自戀型人格障礙的精神分析治療案例

來診簡況：P（指病人，下同）女性，23歲，護校畢業后沒有留在當地參加工作，直接到遠離家鄉千里之外的哈爾濱打工，家里當時沒人知道P到哪里去了，也不找P。半年后過春節P也不回家，電話也不打。P稱來哈爾濱目的之一是遠遠逃離令她感到非常痛苦的家庭，之二是找心理醫生治自己嚴重的心理疾病，聽朋友說本院有心理門診，快下班時未按預約自來診。

　　簡要個人史：P是家中最小的孩子，有兩個哥哥，大哥36歲，二哥29歲，均是工人。母親患精神分裂癥，無業。父親是修汽車的，嗜酒、性格暴躁、乖戾、少語，不知關心、教育、照管孩子。對妻子粗暴，經常當著孩子們的面毆打妻子。P從小就是喂面糊長大，從記事起就經常目睹母親犯病的樣子。多次目睹母親被巫醫、父親及親屬毒打時的情景，非常恐懼。P記得小時候跟父親關系很好，經常由父親摟著睡覺，父親不打罵P。P大哥十幾歲就離家住校，二哥與P從小在一起長大，但二哥整天在外面玩，父親的愛成了唯一的愛，雖然少得可憐。P從10歲開始邊上學，邊做家務，邊給全家人做飯。不管多累，家庭中其它的成員，很少幫P、關注P。用P的話：“爸爸整天上班、喝酒；媽媽除了犯病外整天象孩子一樣對我撒嬌或躺在床上重復做著某個動作；二哥總在外面玩，家里總是冷冰冰的……。”因此P總是感到孤獨、寂寞、憂愁。

　　首次晤談及心理動力學分析：

　　P在預約時間相隔12天以后來診，事先沒有提前告訴D（指心理治療師，下同），又是在D下班時來診，而D利用自己的休息時間接待P。按理P要說對不起，并感謝D休息時間接待她，但P什么也沒說。說明P不能理解或感覺到別人也是一個人，也有自己的需求，P不能理解、尊重別人的要求和利益，這是P心理發育不成熟的一種表現。首次晤談，P身著素白紗裙，摩登發型，身高1.50米左右，文靜、白晰、圓臉、大眼睛、清秀可人，很討人喜歡。主動傾訴，情緒略顯煩躁，雙眉緊皺，不停地擰手指，談到痛苦處痛哭流涕，孤獨、無助的樣子。主要心理問題是：恐懼、不知怎樣與人接觸和交朋友，不能適應任何環境，無法與人建立感情，感覺自己被社會淘汰了。每天憂愁、壓抑，像死人一樣。想改變卻難以自拔。痛苦掙扎到今天，常感到喉嚨有東西堵著，胃總是收縮在一起，里面像有一塊圓圓的、燙燙的石頭似的一天比一天沉重，整天被壞情緒糾纏著。P一方面滔滔不絕地講了一個多小時，敘述了很多的苦難，D幾乎沒有插話的余地，說明P要從D那里得到更多的東西。但是，另一方面，P卻以令人不愉快，甚至損害D需求的方式來表現自己，此種自相矛盾的現象的發生有可能是P潛意識中想用這種方式來考驗D（當時的假設），即：如果我一意孤行，一直按照我自己的方式想怎么做就怎么做，我看你還喜歡不喜歡我。因此，首次晤談，D感覺到可能P的外表著裝可能也是吸引人的注意。而且當P的這種需求非常強烈時，P就會忽略對方的需求和利益。這進一步說明P的心理發育不成熟。

　　初步診斷：自戀型人格障礙。

　　治療時間和頻率：每周一次，每次一小時。

　　以后的治療及綜合心理動力學分析：

　　在前十次的治療中，D了解到P的生活經歷確實是悲劇性的。P出生后，無法得到母親的連續照料和保護，沒有得到母親對孩子的需要所給予的不停地關注。P無法與母親建立起積極的，令人滿意的“共生關系”。同時，母親也無法滿足孩子的口腔欲求（人工喂養）。于是口欲不足，情感和皮膚饑餓，導致P共生期心理發育不順利，P將無法滿足的欲望、沖動等壓抑到潛意識。使P的心理發育“固著”在口腔期。因此，P無法發展同周圍人群和社會環境的穩定的基本信任，自信心也無法建立，逐漸形成“自戀型人格障礙”---對批評的反應憤怒、詭辯或感到恥辱，喜歡他人為自己服務。過分地自高自大。對成功、美麗、愛情等有非分的不現實的幻想，渴望持久的關注與贊美，缺乏同情心，高度自我中心，很強的嫉妒心，強烈的不自信、不安全感、潔癖等。這導致成年后的P處理不好人際關系。在前十次與P的接觸中，D逐漸感到P對D產生了理想化和鏡像移情，P說：“D的每一句話，都能說到點子上，讓我看到了希望、信心，D成了我的精神支柱，感覺和D交往過程像戀愛……夢見有一個泥坑，掉進去一個小女孩，哭喊著媽媽，然后伸出小手拉住媽媽的手，慢慢地爬出泥坑……我哭醒了，覺得D能解決我的一切問題，將來要做D這樣的人……”。

　　在P的人格結構中，P有很強的本我，較弱的超我，非常弱的自我。P常用的主要的心理防御機制有：無所不能、外射、內射、退行和合理化等。

　　在十次以后的治療中，病人的情感表現占統治地位的負性移情是“遺棄焦慮”和“分離焦慮”。因為P在成長的過程中類似的經歷被一再的“重演”：[1]父親嗜酒越烈，P得到的愛和關注越少，幻想中二哥的愛又被新來的二嫂奪走，于是，喚起口欲期被遺棄的感覺，在二哥結婚當天離家出走。[2]P念護校期間在姑姑家住，姑姑因為其付了學費而像奴隸似地使喚P，因姑父曾偷著給P好吃的和錢引起姑的猜疑，姑父再也不敢管P，尚未畢業P就不得不搬走，再次體驗被遺棄。[3]在實習醫院住并實習期間，又遇到待P好的男老師和待P不好的女老師。但當P被女老師當眾趕出正在實習的手術室時，男老師在旁并沒有幫助P，以至P實習沒通過，畢業證不能到手，沒有正式分配而離開醫院跑到哈爾濱打工，第三次體驗被遺棄。[4]P曾在當地求助于一男性心理D。D讓其撕半年紙轉移心理障礙，送一本《森田療法》書后再也不管P，P第四次體驗被遺棄的滋味。

　　P被屢次地“遺棄”，不被關注的體驗，促使P更強烈地去索取愛、索取關注。亦即索取“心理乳汁”欲望更強。這導致P的行為模式變得非此即彼，“要么得到，要么得不到”，得到時拼命索取，忽略對方，從不考慮對方的要求和利益，按照自己的方式，我行我素，一意孤行；得不到時就“逃”到心理癥狀中，或“逃跑”---換環境。P的這種情緒體驗貫穿在P的整個行為中，P意識不到在兒童期沒有得到的母愛和足夠的“心理乳汁”讓她現在有足夠理由從D那里或別人那里得到，這種行為模式是解決不了P的問題的，只能使問題越來越多。D和P的初步關系，實際上是P正在檢驗D會給她多少，如果有一天D的乳汁用完了，P會再度“逃跑”，強迫性地、一次次重復其受傷的經歷。P的人際關系始終處理不好，就是這些不現實的想法和行為造成的。隨著D第二次開始重新“設置”治療環境，節制好母親的形象，在以后的治療中，P逐漸走進更深層次的自我探索中，P的心理發育開始向成熟的方向趨動，這說明自戀型人格障礙只要有鏡像移情、理想化移情的能力，就能夠用心理動力學治療方法治療。