關于抑郁癥的一堂講座

SAPOLSKY在斯坦福上過一堂關于抑郁癥的課，至今仍然被認為是對抑郁癥最為清晰、生動的一次講解。結合他三十年對壓力應激反應的研究，整理如下。

就人類疾病而言，很少有疾病像抑郁癥那么糟糕。它是彌漫性的，癱瘓性的，抹殺一切快樂、希望、愉悅的能力。癌癥患者有時候會感激自己的疾病，因為它喚醒他們，給他們新的人生視角，幫助他們重建生命中重要的人際關系。但抑郁癥并非如此。抑郁癥最根本性的特征是讓一個人失去愉悅的能力。在最艱難的情況下也能derive快樂、希望、意義，是人最讓人驚訝的一種能力，從這個角度來說，還有什么比抑郁癥更可怕？

Sapolsky教授一上來就提出一個不同尋常的視角——抑郁癥并非單純的心理疾病，而是一種有著深刻的生物學根源的真實疾病，就像糖尿病一樣——荷爾蒙和化學反應失控是這兩種疾病的共同特征。所以，要理解抑郁癥，必須同時從生理與心理兩個視角來理解。

首先，我們看一下抑郁癥的基本癥狀。

快感缺乏癥：任何事物都無法帶來快樂或喜悅，無論是財富、提升、或者成就。悲痛：悲傷、失落、無望，糾結，妄想，負罪感：為一切真實或虛構的失敗自責，為自責而自責，為自憐自艾則自責自我傷害：傷害自己、割傷、自殺、以及其他形式的加諸自身的痛苦，自殺是年輕人的主要死因之一。精神運動性阻滯：思考、走路、做任何事情都覺得疲憊不堪。走出任何一步都極難。從化學水平來說，這可能與多巴胺不足有關。多巴胺與其說是一種主管激勵機制的荷爾蒙，不如說是一種驅動機制，驅動某種行為以獲得獎勵。一旦懷疑獲得獎勵的可能性，也就無法獲得這種荷爾蒙。精神運動性阻滯現象一旦減緩，自殺的可能性就會上升，因為你有了足夠的驅動力。

植物性癥狀：有人指責抑郁癥患者是自作虐，軟弱自私、不負責任，事實上，生理學數據顯示他們有巨大的壓力反應，甚至在睡眠狀態中也是如此。

睡眠變化：經常早醒。睡眠周期紊亂。

胃口：普通人靠吃來排解抑郁，但抑郁癥患者對吃全無胃口壓力應激反應：交感神經系統被激活（腎上腺素），糖皮質激素涌出。外表看來懶散疲憊，貌似什么事情都沒發生，身體內部卻正在經歷巨大的壓力反應，不亞于被人追殺。

生物學視角:抑郁癥癥狀背后的化學反應

1、神經傳遞素

神經細胞之間通過化學信使，即神經傳遞素進行交流。目前已知的神經傳遞素大概有100多種，但其中與抑郁相關的只有幾種。

norepinephrine 正腎上腺素：

norepinephrine基本上是一種興奮劑（所以它能提升血壓），缺乏這種神經傳遞素意味著缺乏刺激物，從而沒有足夠的動力和能量導向行動。它與抑郁癥癥狀中的“精神運動性阻滯”直接相關。

當神經傳遞素進入受體細胞之后，通常會經歷一個代謝的過程，而最早的抗抑郁藥物（50年代早期）的原理就是抑制這個代謝過程，使Norepinephrine的濃度增加。

Dopamine多巴胺：

多巴胺是大腦的“獎賞中心”，這種遞質主要負責大腦的情欲、感覺、傳遞興奮及開心的信息，也與上癮有關。可卡因就是作用于多巴胺系統，而戀愛時腦中多巴胺的分泌強度可與吸食可卡因的快感相抗衡。

多巴胺缺乏直接導致抑郁癥癥狀中的“快樂缺乏癥”。

Serotonin血清素：

血清素是人在心情愉快時產生的一種鎮定神經的調節素，會影響人的食欲，情緒以及對周圍環境的理解力。血清素缺乏與抑郁癥中的哀傷和負罪感有關，血清素也可以改善強迫癥、潔癖等。80年代研發的百憂解的主要成分fluoxetine就是借由抑制血清素的代謝來改善心理狀況。

抑郁癥其余的癥狀大都是這三種關鍵神經傳遞素缺乏的組合有關。

substancep 物質p

當身體遭遇疼痛時（無論尖銳或者慢性疼痛）就會釋放物質p。抑制物質p的藥物也能緩解抑郁癥，可見人體是利用真實的疼痛通道體驗心理疼痛。

2、大腦結構——大腦的三位一體結構

神經學專家保羅.麥克里恩提出假設，設想人類顱腔內的腦并非只有一個，而是三個。這三個腦作為人類進化不同階段的產物，按照出現順序依次覆蓋在已有的腦層之上，如同考古遺址一樣，保羅稱其為“人腦的三位一體”構造。

爬行動物腦：控制身體的肌肉、平衡與自動機能，諸如呼吸與心跳；邊緣系統（古哺乳動物腦）：與情感、直覺、哺育、搏斗、逃避、以及性行為緊密相關；新皮質（新哺乳動物腦）：即高級腦或理性腦，負責理性與思考。在面對壓力時，新皮質通過思考抽象的想法，比如貧民窟里可憐的孩子們，就能觸發大腦其余部分以及身體的全面應激反應，其強度不亞于走在路上突然遇到一只老虎，或者正面遭遇蒙面者襲擊。而且，思考越多，負面的信息通道越固化。從這個角度來看，所謂抑郁癥，就是新皮質不斷的向大腦其余部分低吟悲傷的想法。

大腦的腦干部位有一個區域叫網狀刺激系統，其功能是提高一個人的警覺和興奮度。比如當你在房間里尋找棕色的東西時，你看到的棕色會遠遠多過綠色。當你要求大腦回憶今天做過的五件好事，它會照辦；或者你要求它回憶今天做過的五件壞事，它也會照辦。所以，強迫性的思維方式一旦轉到錯誤的方向，就會形成惡性循環。這可以解釋為什么女性比男性更容易患抑郁癥，因為女性更容易糾結于負面情緒和想法。

3、荷爾蒙

甲狀腺激素

甲狀腺荷爾蒙，負責代謝、體溫和能量水平，對生長和發育有深遠影響。甲狀腺激素分泌不足會導致很多問題，包括抑郁癥。有20%的抑郁癥其實是未經診斷的甲狀腺功能退化。

雌激素：

與男性相比，女性患抑郁癥的風險高出兩倍，尤其是在生育前后以及更年期，這段時間各種荷爾蒙水平波動特別大，尤其孕激素和雌激素的比例變化是導致抑郁癥的重要原因。

糖皮質類激素：

糖皮質激素是一種壓力荷爾蒙。當一個人感覺到壓力時，大腦丘腦下部（hypothalamus）區域一個小小的回路會釋放這種荷爾蒙，將身體置于高度警覺狀態。糖皮質激素濃度越高，說明危險和壓力越大。所以，如果你一方面面對巨大的壓力源，另一方面還在腦子里反復思量糾結這件事情，很可能最終陷入不可控制的抑郁深淵。

心理學視角：

弗洛伊德對抑郁癥的研究做出了很重要的貢獻。他的研究始于這樣一個問題：大部分人遭遇一些不好的經歷時，會哀傷一段時間，然后好轉，但有一小部分人則會發展成抑郁癥，為什么？在他的經典著作《哀傷與抑郁》中，他分析了二者的異同。首先，二者都涉及失去一個所愛之物（在弗洛伊德的術語中，object通常指人，也可以是目標或理想）。在弗洛伊德的公式里，每一種愛的關系必然包含矛盾復雜的情感，也就是“愛恨交織”的意思。

在“哀傷”的情況下，你能以一種健康的心態處理這種復雜的情緒，焦點同時放在“愛”與“失去”，經歷哀傷之后，得以復原。在“抑郁”的情況下，你糾結于這種矛盾中最負面的元素——強烈的愛恨之間不可調和的矛盾。按照弗洛伊德的說法，抑郁癥是由矛盾生成的內部沖突，一種攻擊性的內化（aggressionturned inward）。你面對的是一種雙重的失去——失去所愛之人，以及失去與他/她化解這種矛盾的機會。你不斷糾結于當初自己做過或者沒做過的事情。與失去的哀傷相伴隨的，還有強烈的負罪感——如果你對那個失去之人真的如此愛恨交織，失去本身多少是一種解脫，但你又要為自己的解脫而懷有罪惡感。由此，抑郁癥的各種癥狀，快感缺乏、運動神經阻滯、升高的壓力荷爾蒙水平、甚至自殺傾向都可以得到解釋。這種一種由內心情感沖突導致的巨大精神損耗。

生理與心理兩個視角之間的連接點：“壓力”的心理機制像弗洛伊德絕大部分理論一樣，他關于抑郁癥的理論有著深刻的洞察力，但訴諸于直覺，而非嚴謹的科學驗證。RobertSapolsky教授說，弗洛伊德關于愛、失去的理論與現代心理科學、生物學之間的連接點就在于“壓力”本身。

壓力及其心理機制是Robert Sapolsky三十年研究生涯最重要的研究對象。30多年前，他在非洲研究狒狒時發現，這種動物等級森嚴，高級狒狒擁有一切，底層狒狒則很慘，吃不飽，得不到母狒狒垂青，還經常挨揍。薩波斯基教授趁狒狒們睡覺的時候檢查它們的壓力荷爾蒙水平，發現壓力荷爾蒙水平與它們的健康狀態密切相關。越是底層的狒狒，壓力越大，也越容易患高血壓、胃潰瘍。更糟糕的是，這些狒狒們還喜歡互相折磨——它們每天花3個小時喂飽自己，然后用剩下9個小時在別人背后捅刀。所以，它們的生存壓力主要不是來自獅子，或者覓食，而是長期的社會和心理壓力。這使它們成為研究人類壓力的最佳模型。

人類對各種壓力源的應激反應都是一樣的，無論這種壓力是身體的還是心理的。雖然強度和持續時間不同，但其內部生物化學反應是一樣的：當一個人感覺到壓力時，大腦丘腦下部（hypothalamus）區域一個小小的回路會釋放壓力荷爾蒙，將身體置于高度警覺狀態。這種應激反應能在短時間內調動生命的潛能，你的呼吸加快，心率增加，血壓上升，血液中的葡萄糖水平激增，為肌肉提供能量。身體還會暫時性關閉一切無關緊要的功能，比如性欲、消化和免疫反應。

從進化的角度來說，這種壓力機制是生命體自我保護的一種手段。動物在逃命，或者追捕獵物時，都會產生應激反應。但危機一旦結束，應激反應就會自動關閉，所以斑馬從來不會得胃潰瘍。如果應激反應開啟后卻不關閉，就像底層狒狒那樣，老是擔心得不到母狒狒的歡心，或者隨時被高級狒狒欺負，就會演變成慢性壓力。長時間過高水平的荷爾蒙會使免疫系統和骨髓消耗甚巨，肌肉和結締組織受到破壞，身體出現異常的胰島素代謝，液體滯留于組織間隙，四肢更容易受到損害，情緒趨于消沉。

RobertSapolsky的研究發現，壓力并不直接引發任何單一的疾病，但你能想象到的幾乎所有身體和精神障礙，都與慢性壓力有關，從普通流感、關節炎、抑郁癥、糖尿病、心臟病、老年癡呆癥、到癌癥等。它通過傷害免疫系統對抗感染、修復身體的能力，從而增加這些疾病的易感性。你會更容易感染病毒，你的傷口更難愈合，你會更容易衰老……

在所有的壓力中，最危險的是無能為力的感覺——你對一件事情沒有控制感，不知道情況會有多糟糕，痛苦將持續多長時間，挫折沒有發泄的出口。動物實驗發現，當老鼠遭遇持續的不可控制的壓力時，大腦的杏仁核（負責感知危險和應激反應）區域會戲劇化的增大，而代價是海馬回（負責記憶和學習）的急劇縮小。在認知心理學中，抑郁癥的定義就是“習得性無助”。這可以解釋為什么10歲以前遭遇父母死亡的人患抑郁癥的風險大大增加，因為10歲以前是一個人學習因果關系的重要階段，而你以最可怕的方式學到了世界上有些事情是你無法控制的，也學到了“無助”。

抑郁癥是一種遺傳疾病，即它有一定的家族遺傳性：雙胞胎中如果一方患有抑郁癥，另外一方也有50%的可能患上抑郁癥。幾年前，科學家還發現與抑郁癥相關的SERT基因——該基因負責調控血清素的運動，而血清素又與情緒緊密關聯。SERT基因有“長”、“短”兩種形態，每個人都會攜帶任意組合的兩個SERT基因，那些擁有“長-長”組合的人似乎不易被低落情緒控制，而擁有“短-短”或者“短-長”組合的人更有可能患上抑郁癥。是科學家同樣發現，就抑郁癥而言，環境刺激，即壓力源的影響比基因更重要——一個擁有短SERT基因的人來說，若周圍環境充滿壓力，雖然更易患上抑郁癥；但是若周圍環境良好健康，其通常會成就非凡。

最后，Robert Sapolsky教授再次強調，抑郁癥絕不是一時想不開導致的情緒低落，或者自暴自棄，而是有著深刻的生理與生物學根源，它與糖尿病一樣真實。