兒童心理問題與保健之多動癥
兒童多動癥概述
兒童多動癥、多動綜合征（hyperkinetic syndrome of childhood）是一種常見的兒童行為異常問題，又稱腦功能輕微失調或輕微腦功能障礙綜合征（minimal brain dysfunction,MBD）或注意缺陷障礙（attention deficiency disorder,A.D.D.）。這類患兒的智能正常或基本正常，但學習、行為及情緒方面有缺陷，表現為注意力不易集中，注意短暫，活動過多，情緒易沖動以致影響學習成績。在家庭及學校均難與人相處，日常生活中使家長和老師感到困難。有人把這種失調比喻為一個交響樂失去協調性及和諧性。因外資料報告患病率約為5～10％。國內也認為學齡兒童發病者相當多，約占全體小學生1～10％。男孩遠較女孩多。早產兒童患此病較多。
兒童多動癥診斷
一、詳盡采集多動癥的病史，家族中有無類似疾病或其他神經精神病史，患兒的母孕期情況及幼兒期生長發育的疾病史。
二、臨床特點：
（1）活動過度：大多始于幼兒早期，進小學后表現顯著。上課時小動作不停，撕書，把書本涂得不成樣子，凡能碰的東西部要碰，喜挑逗，常與同學斗毆。
（2）注意力不集中：學習時不專心，上課時專心聽課的時間短，對來自各方的刺激都起反應。
（3）學習困難：患兒智力正常，但由于多動帶來學習上的困難，部分兒童存在認識活動障礙和綜合分析障礙。病程，通常為7歲前起病，病程持續6個月以上。
（4）性格失和或行為障礙：患兒多任性、倔強，情緒易沖動而缺乏自我克制能力，在集體生活中不合群，好與人爭吵。行為幼稚或怪僻，行為無目的、貪玩、逃學、打架、甚至說謊、偷竊等，往往雖教育也無濟于事。少數病例成年后，還留有性格和行為上的缺陷。
三、鑒別診斷：
需與廣泛性發育障礙，精神發育遲滯，兒童期精神障礙、器質性精神障礙、神經精神系統疾病和藥物副反應等相鑒別。
兒童多動癥治療措施
1.藥物治療： 治療此病的藥物可分為中樞神經興奮劑、抗憂郁劑、抗精神病藥及抗癲癇劑等，但一般以中樞神經興奮劑哌醋甲酯或右旋苯丙胺為常用藥品。今分別介紹如下。①哌醋甲酯（Methylphenidate）：即利地林（Ritalin），目前是常用藥物。其每次劑量為5～10mg，每日2次，于早、午服用。傍晚不用，避免引起失眠。多數患兒每日劑量為20mg以內。由于精神振奮劑可影響身體發育，故主張患兒在學習期間服用，周末及假日停服。6歲以下一般不用。此藥有不易產生耐藥懷的特點。②右旋苯丙胺（Dextroamphetamine,Dexedrine）：也是常用藥物，劑量為每次2.5～5mg，每日2次，早、午服用。多數患兒每日用量在10mg以內。應注意觀察脈搏及血壓的變化。副作用為失眠、頭暈、食欲不振和體重減輕。也慶在星期日及假日停服，以減少其抑制生長的副作用。3歲以下一般不用。長期應用此藥對生長發育的影響較哌醋甲酯明顯，但它的作用較易估計，認為是其優點，而且它還有些抗癲癇作用，認為是其優點，而且它還有些抗癲癇作用，對同時有驚厥的患者更為適合。③另一種精神振奮劑苯異妥英（Pemoline,Cylert）：對多動癥認為有明顯效果，其藥物作用時間長，早晨上學之前服1次即可。副作用少，較右旋苯丙胺和哌醋甲酯更少引起厭食和失眠。6歲以下兒童最好不用。開始劑量為10mg，如療效不滿意可增加20～40mg。此藥顯效較慢，假若亦應停止觀察。曾有肝臟遲發性過敏反應的報告，故用藥期間應定期檢查肝功能。④咖啡因：對兒童的多動癥也有效，每次服用100～150mg，每日2次，但療效不如哌醋與右旋苯丙胺。⑤丙米嗪（Imipramine,Tofranil）：屬于抗抑郁性藥物，對本癥也有較好療效。劑量從10mg，常用劑量為每日25～50mg，視兒童年齡、體重而定。此藥趕走的白細胞減少常為暫時性，停藥后可恢復正常。在開始服藥4周后，應檢查白細胞計數1次，以后每半月驗血1次。此外，還可致食欲減退、尿潴留或過敏反應。12歲以下小兒不宜應用。⑥抗精神藥物：如氯丙嗪、甲硫達嗪（Thioridazine），適用于有破壞性行為的患兒。⑦抗癲癇藥：如苯妥英鈉、撲癇酮，適用于伴發驚厥的患者。忌用巴比妥類的鎮靜劑，因有時反可使癥狀加重。
另外，中樞神經興奮藥--利它林、甲基苯丙胺、匹莫林等可選擇使用。另一類有效的藥物--三環抗抑郁劑（丙米嗪、氯丙咪嗪和阿米替林），可以小劑開始，逐漸增量達有效劑量后改為維持治療。
療程依病情輕重而定，輕者服藥6月～1年，重者要治療3～5年，過早停藥易重視癥狀。
2.物理治療：物理療法相對于藥物相比，具有無副作用、依賴性療效顯著的特點。經顱微電流刺激療法這種物理療法是通過微電流刺激大腦，能夠直接調節大腦分泌一系列有助于改善多動癥和抽動癥癥狀的神經遞質和激素，如內啡肽、已酰膽堿，這些激素參與調節人體多項生理和心理活動，能夠全面改善多動和抽動癥患兒情緒不穩、易激惹、活動過度等表現。
3.精神治療：藥物治療是對癥的。動作過多往往經藥物治療而得到控制。同時，不可忽視家庭和學校方面的適當教育和管理。對患兒的態度要以耐心、關懷和愛護的態度加以處理。對患兒的不良行為及違法舉動要正面地給以紀律教育，多予啟發和鼓勵遇到行為治療有成績時給予獎勵，不應在精神上施加壓力更不能現罵或體罰。對有不良習慣和學習困難的患兒，應多給具體指導，執行有規律的生活制度，培養良好習慣，幫助他們克服學習的困難，不斷增強信心。文獻資料指出藥物有效，但藥物與教育、行為上的指導相結合更為有效。
4．認知行為治療： 對控制多動行為、沖動控制和侵略行為有效。
兒童多動癥病因學
兒童多動癥可能有不同的原因。一般認為產前，產時或產后的輕度腦損害是重要因素，主要與腦外傷、中毒等有關。有人認為城市環境污染、臨床上不顯癥狀的輕度鉛中毒亦可為病因之一。近年的調查研究，在患兒血統父母，寄養父母以及兒科其他病兒的比較，發現血統父母以及兒科其他病兒的比較，發現血統父母中的某些精神疾病如酒精中毒，病態性格等的發生率比對照組高，多動癥兒童的父母童年期朋多動歷史者較多，多動癥兒童的同胞兄弟姐妹患病率高于對照組3倍，情感性精神病也多見。此外，多動癥兒童父親反社會的人格特征或酒依賴，母親有癔病者均較多。合并品行障礙的多動兒童的成人親屬的人格障礙，酒癮及癔病比例更高。有關養子的研究也發現，多動癥兒童的親生父母的反社會人格，酒依賴及癔病明顯高于養生父母或對照組兒童的父母，父母的童年期有多動和品行障礙的歷史及有精神病障礙者也比較多。單卵雙生子的多動癥兒童發病率高于雙卵雙生子，同胞兄弟兒童發病率也約為半同胞兄弟的5倍多，提示某些患兒的輕微腦功能失調可能與遺傳因素有一定作用，影響兒童的心理發育。不少患兒未能找到病因。
近年積累的資料提示本病有神經生理基礎異常，認為多動和注意力不集中可能與腦內兒茶酚胺系統（去甲腎上腺素等，其前身為多巴胺）功能不足有關。動物實驗中用藥物使大鼠腦內多巴胺的存儲減少或耗竭時，動物出現活動過度癥。給動物服用苯丙胺以提高腦內多巴農墾在突觸部位的含量，提高多巴胺神經元的活性，可使動物安靜。臨床上苯丙胺及丙米嗪（均有加強腦內突觸部位多巴胺含量的作用）對治療患兒活動過度有效。在丙磺舒試驗中，測定患兒腦脊液中多巴胺代謝產物的含量，亦發現較對照組低。
發病機理
最近用PET研究發現多巴胺受體的密度與兒童發育有關，多巴胺受體密度的特異性變化是直到少年期才成熟。多動兒童易被影響的區域認為是前葉的多巴通路。神經心理研究提示多動兒童的葉功能未經成熟。人們認為前葉皮層與兒童的沖動和攻擊行為有關。測定發現多動兒童的局部腦血流，主要是發現半葉和尾狀核兩個部位受累。有些研究已證明用藥使基底節和中腦的血流增加，而便運動區的血流減少。這些發現可以解釋為什么服利他林后可使多動兒童的注意力能協調精細動作和粗大運動。其它研究多集中在丘腦，網狀激活系統和前中腦束。多動兒童和正常對照比較，神經內分泌也有些區別，研究發現多動獨的生長激素對苯丙胺或利他林的反應是不同的，這進一步明了多動和正常兒童有生物學的不同。
不論是皮膚電位還是誘發電位的研究，均發現多動癥兒童一般對刺激表現為覺醒水平的不足，以前的研究也發現覺醒水平不足與反社會行為和品行障礙有關，因為覺醒不足，獎懲行為在一般心理水平不能起作用，多動癥兒童難以吸取以前教訓，其行為問題也難以矯正。
兒童多動癥臨床表現
多數患兒自嬰幼兒時期即易興奮、多哭鬧、睡眠差、喂食較困難、不容易養成大小便定時習慣、隨年齡的增長，除活動增多外，有動作不協調，注意力不集中或集中時間很短，知為無目的，情緒易沖動而缺乏控制能力，上課不守紀律和學習困難。患兒智能正常，但因精神集中，聽覺辨別能力差和語言表達能力差，學習能力較一般低。臨床癥狀以學齡兒童較為突出：上課時話多、小動作多、激動、好與人爭吵；行為目的不明確，如拿人東西，有時不避危險；在集體活動中不合群；在家長面前倔強、不聽話、冒失、無禮貌。有些患兒采取回避困難的態度，變得被動、退縮。年齡增長后，不少兒童出現學習困難，雖然多動癥兒童的智力水平大都正常或接近正常。然而由于以上癥狀，仍給學習帶來一定困難。部分多動癥兒童存在知覺活動障礙，如在臨摹圖畫時，他們往往分不青主體與背景的關系，不能分析圖形的組合，也不能將圖形中各部分綜合成一整體。有些多幼兒童將“6”讀成“9”，或把“d”讀成“b”，甚至分不清左或右。前者的改變，屬于綜合分析障礙，后者屬于空間定位障礙。他們還有誦讀、拼音、書寫或語言表達等方面的困難，多動癥兒童未經認真思考就回答，認識欠完整，也是造成學習困難的原因之一。此外多動患兒常顯示一些固定的神經系統軟癥狀，如翻掌、對指試驗等呈陽性。
一般來講，多動兒童的臨床癥狀波動有時與兒童所處場合不同，從事的活動不同有關。多動兒童在做作業，從事重復性或需巨大努力的活動及做不新奇的事情時，其注意力的維持最困難。有吸收力、新的情況五或不熟悉的環境中多動癥的癥狀可減輕。在連續而直接的強化程度下比局部的和延遲的強化程序，注意力的維持情況明顯好些。在指導與經常重復的情況下，兒童多動癥完成任務，其注意力的維持問題不大。在沒有特別嚴格的規范和嚴格的紀律要求遵守的地方，多動兒童與正常兒童區別不大。其癥狀隨情景而波動的現象說明了多動兒童表現的癥狀嚴重程度受環境的影響，并與其有高度的相互作用。
