一例抑郁性神經癥的心理咨詢案例報告

一、來訪者的一般資料

1、一般情況李某，女，18歲，某重點中學高三學生，來自農村，父母均為農民，有一哥哥在外打工，家庭經濟情況比較困難。

2、個人成長史來訪者家在農村，家庭情況比較貧困，自幼身體健康，未患過嚴重疾病。由于自己屬于超生，違反了國家政策，受到村干部的嚴厲指責和懲罰，家庭經濟情況也因罰款而雪上加霜。母親身體不好，無法承擔沉重的農活，家里靠父親為別人打工維持生活。父母從小就對李某嚴格要求，希望她和哥哥能通過學習、考大學來改變自己的生活。李某容貌出眾，經常受到外人的夸獎，讓她覺得很驕傲。

從小學到初二，其成績一直很好，初三上學期由于早戀影響學習，受到老師的挖苦和諷刺，中考時成績不到錄取線，需要交納4000元的擇校費， 父親到處借錢未果，回家自殺被家人發現救下，這一舉動令李某非常震驚，也很自責，后來親戚幫忙才湊夠了學費。恰逢讀高中的哥哥想學藝術專業需要用錢，因為差幾分沒有考上大學，這時錢已經給李某交了學費，因此便放棄了繼續學習、選擇了打工，家人對此很歉疚，覺得為了妹妹耽誤了哥哥。進入高中后，李某的成績總是不如人意，這讓她覺得有很大壓力，很無助。

此后李某經常感覺到同學在評價自己的相貌，糾纏于自己長相好壞這一問題，擔心外界的危險會導致自己毀容，想逃避到沒有人的地方，為此而失眠、頭痛，曾經閱讀過心理學的書籍，并且嘗試自我放松，但是效果不佳，來到學校心理咨詢中心，尋求幫助。

3、精神狀況精神狀況一般，對咨詢者的提問能準確回答。4、身體狀況自幼身體健康，未患過嚴重疾病，初三下學期開始出現頭痛、失眠等狀況，但醫院檢查均無器質性病變。5、心理測驗結果做SCL—90癥狀自評量表，測試結果：SCL—90測試各因子分如下：軀體化2.75，強迫癥狀3.2，人際敏感3，抑郁3.54，焦慮3.5，敵對1.67，恐怖2.86，偏執2.33，精神病性2.3，其他3，總分261分，陽性項目數70個，抑郁、焦慮和恐怖項目均呈現異常狀態。

二、主訴和個人陳述

1、主訴：對什么都不感興趣，感覺人生沒有意義，害怕周圍的同學在一起議論，擔心會有未知的危險讓自己毀容。

2、個人陳述：自己家庭比較貧窮，母親為生自己吃盡了苦頭，也受到外人的歧視。小時候認為自己是一個漂亮的女孩，并以此為傲，從小學到初二，學習成績都很優秀，經常被各種表揚和贊賞包圍。上初三以后，因早戀影響了學習，受到班主任的批評，自己不以為意，成績節節下滑，后來主動和男生分手，但成績不見起色，讓自己很心煩。一次和好朋友吃飯時，因為不認識對方的姐姐，評價其姐姐不好看，讓好友非常生氣，大動肝火，把自己狠狠地損了一頓，說自己長得其實很難看等等，至今那位同學的表情自己還記得很清楚。進入高中后，有一男生追求自己很長時間，自己沒答應，恰逢當時自己臉上起了一些青春痘，而男生打了退堂鼓，越發感覺自己外貌丑，不能吸引人。心情煩躁、消極、恐懼，沒有安全感，在宿舍不敢住下鋪，怕上面的同學掉下來砸傷自己，讓自己缺胳膊斷腿；在教室學習，怕燈從上面掉下來砸到自己，讓自己毀容，而且特別怕上自習課，一有同學低聲說話就感覺好像在議論自己，評論自己的相貌，自己覺得很壓抑，想逃避這一切，找個沒有人的地方躲起來，遠離塵世，為此有些時候自習課會找借口逃課。進入高中后成績一直不理想，情緒更加低落。父母和哥哥在外地打工，三人住在一起，也經常打電話給自己，經常問自己是否需要錢等，但自己回家后只有一個人，沒事只能睡覺或是倚著墻角曬太陽，雖然有奶奶，但是和自己關系不好，也不和自己住一起，感到很孤單，覺得人生沒有意義，甚至想過自殺。從初三下半年就開始頭痛，失眠，一直吃藥，但是效果不好，經醫生檢查說是神經性頭痛，憂慮過多引起，自己看過心理學方面的書籍，但是效果不好，所以來到學校心理咨詢中心求助。

 三、觀察和他人反應老師反映其意志消沉，上課總是低頭，咨詢師觀察到在咨詢過程中總是長發遮面，而且經常詢問咨詢師“容貌是不是很重要”等諸如此類的問題。

四、診斷和鑒別診斷

（一）診斷依據：1、根據病與非病的三原則，該來訪者的知情意是統一、一致的，對自己的心理問題有自知力，有主動求醫的行為，無邏輯思維的混亂，無感知異常、無幻覺、妄想等精神病的癥狀，因此可以排除精神病。2、由于其持續的時間較長，已超過2年，內容充分泛化，心理痛苦難以自行擺脫，已嚴重的影響了社會功能，有泛化和回避現象，根據許又新教授的神經癥評分標準，該來訪者在嚴重程度、有無泛化和病程上的得分為7分，可以診斷為神經癥。3、該來訪者的主要癥狀是情緒低落、興趣下降、意向下降、恐怖、焦慮、自我評價低、絕望、有自殺傾向、失眠等。根據這些癥狀診斷為抑郁性神經癥。4、心理測驗的結果及相關資料等支持本診斷。

（二）診斷鑒別1、與精神病相鑒別：根據病與非病的三原則，精神病的特點是患者的知情意不統一，沒有自知力，一般也不主動就醫，常常表現出幻覺，妄想，邏輯思維紊亂及行為異常等。而該來訪者的知情意協調、一致、有自知力，主動求治，無幻覺、妄想等精神病的癥狀，因此可以排除精神病。2、與焦慮性神經癥相鑒別：來訪者表現出焦慮癥狀，但與其抑郁癥狀相比，焦慮癥狀不是主要，因此可以排除焦慮性神經癥。3、與恐怖性神經癥相鑒別對“所怕處境的回避，直接造成社會功能受損害”，本案中來訪者的恐怖內容是多方面的，雖有恐怖等癥狀，但與其他癥狀相比，其恐怖程度不重，恐怖癥狀不是主要表現，因此可以排除恐怖癥。4、與抑郁癥相鑒別來訪者雖然表現出情緒低落、興趣下降、意向下降、恐怖、焦慮、自我評價低、絕望、有自殺傾向等癥狀，但病程以持續2年以上，因此可以排除抑郁癥。

五、咨詢目標的制定

1、具體目標和近期目標：建立良好的咨詢關系，取得來訪者的信任，改變來訪者錯誤的認知，運用合理情緒治療方法和放松訓練，消除來訪者抑郁、焦慮情緒和恐怖情緒，保證正常的學習和生活。接納自己家庭的現狀，降低對自己外貌的關注度及對自我完美的要求程度，感受父母細節上的愛，感受家庭溫暖。

2、最終目標與長期目標：能運用所學到的心理學知識，調適心理狀態，完善個性，最終達到該來訪者心理的健康和發展。

六、咨詢方案的制定

1、方法和原理來訪者的心理問題主要表現為一種不良認知觀念導致的抑郁和焦慮情緒，本案治療的重點在于改變來訪者的不合理思維方式，因為認知過程是行為和情緒的中介，不良情緒應從認知中尋找原因，再配合放松訓練給予調整和一些必要的生活、學習指導，不良的情緒和行為才隨之得到改善。所以，本例主要采用阿爾波特.埃利斯的合理情緒治療方法對來訪者進行治療。

2、雙方的權利和義務咨詢過程中，來訪者的責任、權利和義務：責任：（1）提供與心理問題有關的真實材料；（2）積極主動地一起探索解決問題的方法；（3）完成雙方商定的作業。

權利：（1）來訪者可以根據個人意愿選擇咨詢師；（2）對咨詢進程不滿意可要求更換咨詢師；（3）對咨詢方案、咨詢收費、咨詢時間的知情權、協商權和選擇權。義務：（1）遵守咨詢機構的有關規定；（2）遵守和執行商定好的咨詢方案、咨詢收費、咨詢時間等方面的規則；（3）來訪者應尊重咨詢師，按照預約時間不失約、不遲到，如有特殊情況提前通知咨詢師。咨詢過程中，咨詢師的責任、權利和義務責任：（1）遵守職業道德，遵守國家有關的法律法規；（2）幫助來訪者解決心理問題；（3）嚴格遵守保密原則，并說明保密例外。

權利：（1）有權了解與來訪者心理問題有關的個人資料；（2）有權選擇合適的來訪者；（3）本著負責的態度，有權提出轉介或中止咨詢。義務：（1）介紹自己的受訓背景，出示營業執照和執業資格等相關證件；（2）遵守咨詢機構的相關規定；（3）遵守和執行商定好的咨詢方案各方面的內容；（4）尊重來訪者，遵守預約時間，特殊情況提前告知來訪者。3、咨詢次數、時間與收費咨詢次數：5次咨詢時間：基本每周1次，第三四次間隔為兩周，每次50分鐘咨詢收費：免費心理測量收費：SCL—90癥狀自評量表，免費七、咨詢過程第一階段，咨詢關系的建立與診斷評估階段。 認真聆聽來訪者的敘述，通過平等、真誠的交流與來訪者建立合作、平等的良好的咨詢關系，獲得來訪者的信任，較全面、真實地了解了來訪者的基本情況，對其問題形成初步印象，確定主要問題，為下一階段的咨詢奠定良好的基礎。

第二階段，心理幫助階段。（第二、三、四次咨詢）通過交流之后，為來訪者進行原因分析：1、生物學原因：該來訪者正處于青春期，這個時期是青春期學生各類問題的好發階段，形成的心理問題容易泛化而轉變成心理障礙。處于青春期的女孩子，家庭經濟貧困，自卑感較重，只有出色的外貌可以讓自己自信，一旦自己的外貌是否出色受到質疑和否定，支撐自己的精神支柱開始動搖，內心開始懷疑，進而想封閉自己。異性對自己的追求停止恰逢自己臉上長痘及好友對自己外貌的指責這一系列事件都對來訪者產生了負面影響。加之自己長久以來容貌出色才能吸引人這一錯誤認知，使得來訪者更加自卑，進而更加關注自己的外貌及別人對自己外貌的評價，擔心自己的外貌受損，所以產生了逃避心理（想到沒有人的地方去）和對外界未知危險的恐懼。2、社會原因：家庭經濟情況較差，生活困難；親子關系不佳，家人的關愛不夠。受家庭經濟狀況的影響，父母哥哥外出打工，感覺不受父母寵愛，沒有安全感和歸屬感，也是其抑郁情緒的主要因素。父親因家庭貧窮，借不到錢供孩子上學自殺，使得來訪者內心很自責，認為自己是罪魁禍首，逼得父親為自己自殺，哥哥為自己沒考上大學等，但內心也感到很委屈，再加上家人不在身邊，更加孤獨無助，社會支持系統出現缺失，感受不到家人的關愛，所以經常追問“我活著有什么意思？”學習失利是導致其狀況的另一個重要因素。進入高中后，學習成績無論自己怎樣努力也不見提高，帶給她的是迷茫和無助。一個想通過優異的學習成績和出色的外貌改變自己命運的女孩子，在受到外貌被否定和學習失利的雙重打擊之后，沒有了任何可以讓自己自信的資本，她無法接納這樣的自我，更不知道自己生活的意義是什么，其痛苦程度可想而知。進而導致了目前的狀況。3、心理與行為方面的認知因素：①錯誤觀念：認為女孩子只有有出色的外表才能受歡迎，才能改變生活條件；②對現實的誤解或錯誤評價：認為父母及家人都不愛自己，自己是多余的；③持久的負性情緒記憶：父親自殺事件和哥哥考學失利事件一直困擾著自己，認為是自己的過錯，同時同學的責備、指責及反面評價使其自尊心受到沉重打擊。4、個性原因：追求完美，自我要求高，且過于敏感，容易對自己求全責備，當認為自己某方面不好而又無力改變時，自尊心遭受重創，容易選擇逃避。根據李某的情況，我建議其接受合理情緒療法等系統性咨詢，首先向其介紹埃利斯的ABC理論。A代表誘發事件；B代表個體對這一事件的看法、解釋及評價（信念）；C代表繼這一事件后，個體的情緒反應和行為結果。對同一個誘發事件，不同的觀念可以導致不同的結果，ABC理論認為個體的認知系統對事物產生的不合理、不現實的信念是導致其情緒障礙和神經癥的根本原因。本案中，從具體到一般，從感性到理性來幫助來訪者認識自己的非理性信念在心理問題中的核心作用，如：別人喜歡自己不是因為自己容貌漂亮，而是自己的性格可愛；自己每天考慮的是自己的事情，別人也是一樣，每個人都是自己的焦點；父母的愛會有不同的形式，農村父母更多的是不用言語表達，感情更加含蓄等。使來訪者進一步領悟到自己的問題與自身的不合理信念的關系。李某產生心理問題的重要原因之一就是她認為別人都在關注她的外貌這一錯誤認知導致的，因此引導她摒棄別人喜歡自己是因為自己外貌漂亮，自己不漂亮別人就不喜歡，父母不愛自己所以不在自己身邊等錯誤觀念，建立對自己客觀正確的評價系統，積極地悅納自我。其次建議來訪者找身邊的同學了解一下他們的談話內容，看是否都是在談論自己的外貌，同學反饋的信息讓李某比較放松，認識到別人并沒有時刻關注自己和對自己評頭論足，從而減輕其焦慮情緒。        最后對其思考及領悟上的行為給予肯定和鼓勵。

根據來訪者的實際情況，給其布置了以下家庭作業：

1、學會正確歸因，不要把家庭和哥哥的前途等問題歸到自己身上來；

2、多和同學交流，正確看待同學的背后議論，人生活在一個環境中，是免不了被別人評價的，同時也免不了評價別人，但每個人都只是自己的中心，不用過分在意別人的隨口一言；

3、要想改變自己的現狀，先從自己的外貌做起，剪掉長發，以一種新的形象出現在大家面前，把臉暴露出來，勇于接受現實；

4、在學習上給自己制定一個計劃，讓自己充實起來，從最簡單的課本內容做起，學會欣賞自己微小的進步，從而增強自己的自信心。

5、和父母多交流，感受父母的愛，明白自己不是多余的。通過家庭作業，使李某加深對障礙產生原因的認識，提高自己的挫折承受力，樹立正確的自我評價觀念。經過兩次咨詢，采用認知療法和合理情緒療法，在來訪者的積極配合下，其抑郁和焦慮情緒顯著改善，認識到父母對自己的關愛，不再有“活著沒意義”之類的想法。

第三階段，結束與鞏固階段（第五次咨詢）咨詢第五次時，來訪者自述“其實父母也很愛自己，只是他們要掙錢養家，要供我上學，所以不能在家陪我”，“同學們談論的問題五花八門，并沒有把注意力放在我的容貌上”，可見其以前的錯誤認知和觀念已經改變，情緒也不再向以前那樣低落，表示已制定學習計劃，不給自己太大的壓力，努力充實地度過每一天。小結：經過5次咨詢，來訪者的情緒狀況有所好轉，基本上達到預期目標，結束咨詢。

八、咨詢效果評估

1、來訪者自己的評價“感覺好多了，不再怕同學議論，也不擔心周圍會有什么危險導致毀容了，父母還是愛我的，生活還是很美好的。”

2、咨詢師的評估通過回訪和跟蹤調查，發現咨詢已基本達到預期目標：改變了來訪者的不合理認知和思維模式，緩解了其抑郁和焦慮情緒，自卑心理逐漸改善，自我認知得到加強，逐漸接納自我，建立了對生活的信心。

3、同學及朋友的評價：上課不再老低頭了，整個人看上去也有活力了。

由上表兩次心理測驗的結果可見本咨詢有效。