某女，37歲，某大學教師。去年晉升副教授職稱受挫，而同期教師大部分都晉升為副教授，因此精神壓力很大。去年晉升結束后，出現了不愿意見人，尤其不愿意見去年晉升為副教授的同事，精神疲乏無力，整天唉聲嘆氣，自覺不如人。但看到活潑的女兒，覺得不應該這樣下去，于是在家人的幫助下，調整二個月（出去旅游，去百林禪寺打坐等）后，情況好轉，能夠正常上課，和同事偶爾也有說有笑，只是早晨起床前有不想活的念頭，活動后好轉。今年的晉升材料已經報上去，評審結果要等一個月后知曉。自材料報上去后，患者出現了頭暈、頭脹、記憶力下降、注意力不集中、心煩、失眠，主要為入睡困難、早醒，每天最多有5小時睡眠。整日唉聲嘆氣，呆坐，興趣索然疲乏無力，自覺能力減退，上課無精打采，學生對她有意見，自認為今后無法上課了。不愿出門見人，既往的“不如意”紛紛涌上心頭。自信心降低，感覺人人都比自己強，走到哪里都感到低人一等，認為自己是個失敗者，尤其是晨起曾多次萌生自殺念，家人怎樣勸說也無濟于事。

過去無明顯軀體疾病史。

生長于河北某小城鎮，父母均為教師，對子女要求過分嚴格。患者性格內向、孤僻少語、膽小怕事、多愁善感。業余時間喜歡看詩歌、小說，7歲上學，成績優秀，本科畢業后又考取本校研究生，然后留校任教。教學中一直兢兢業業，得到學生的一致好評，人際交往較少。

診斷：抑郁性神經癥。

診斷依據：根據神經癥評分標準此案例可評7分。測抑郁自評量表（SDS）為63分。

鑒別診斷：

與精神病區別：精神病與神經癥是輕重完全不同的兩組病。輕重由三方面加以衡量：1、癥狀自知力。精神病無自知力，神經癥對自己的疾病相當了解，并主動求醫。2、社會功能的損害程度不同。精神病有嚴重的社會功能損害，而神經癥則較輕。3、精神病對現實嚴重歪曲，存在幻覺，妄想。

咨詢方案：

一、 咨詢目標

1、長遠目標：促進求助者心理健康和發展，充分實現人的潛能，達到人格完善。

2、具體目標：通過咨詢師和患者的共同努力，使患者打消自殺念頭，自信心增強，與別人相處時說話流暢，不再貶低自己，不怕出門見人，更多的微笑，睡眠改善，入睡容易，并且由以前的每天5小時睡眠增至6.5個小時。

二、 雙方各自的特定責任、權利和義務

求助者的責任、權利和義務：

責任

1、 向咨詢師提供與心理問題有關的真實資料；

2、 積極主動的與咨詢師一起探索解決問題的方法；

3、 完成雙方商定的作業。

權利

1、 有權利了解咨詢師的背景和執業資格；

2、 有權利了解咨詢的具體方法、過程和原理；

3、 有權利選擇和更換合適的咨詢師；

4、 有權利提出轉介或終止咨詢；

5、 對咨詢方案的內容有知情權、協商權和選擇權。

義務

1、 遵守咨詢機構的相關規定；

2、 遵守和執行商定好的咨詢方案各方面內容；

3、 尊重咨詢師，遵守預約時間，如有特殊情況提前告知咨詢師。

咨詢師的責任、權利和義務

責任

1、 遵守職業道德，遵守國家有關的法律法規；

2、 幫助求助者解決心理問題；

3、 嚴格遵守保密原則，并說明保密例外。

權利

1、 有權利了解與求助者心理問題有關的個人資料；

2、 有權利選擇合適的求助者；

3、 本著對求助者負責的態度，有權利提出轉介或終止咨詢。

義務

1、 向求助者介紹自己的受訓背景，出示營業執照和執業資格等相關證件；

2、 遵守咨詢機構的有關規定；

3、 遵守和執行商定好的咨詢方案個方面內容；

4、 尊重求助者，遵守預約時間，如有特殊情況提前告知求助者。

三、咨詢次數與時間安排

每周1次，每次50分鐘左右。

四、咨詢方法、原理：采用認知治療。此治療方法的基本理論是ABC理論，該理論基本要點是，情緒不是由某一誘發事件本身所直接引起，而是由經歷這一事件的個體對這一事件的解釋和評價所引起的。A指誘發事件；B是個體對這一事件的想法、解釋和評價，是指個體在遇到誘發事件之后相應的信念；C是在特定的情景下，個體的情緒和行為結果。該理論認為，誘發事件A是引起情緒和行為反應的間接因素，而B才是引起情緒和行為反應的更直接因素。

五、咨詢階段：

1、處理自殺危機。采取積極關注、尊重、共情等咨詢技能，設身處地的理解和真誠幫助的態度，傾聽和鼓勵患者傾訴。建立良好咨詢關系。在這種氛圍中討論患者問題的性質，消除誤解，激起患者求生欲望。干預自殺危機，用認知治療原理和治療過程說明。自殺危機干預方法：（1）詢問想自殺的理由和沒有采取行動的原因。對阻止自殺的積極因素加以強化和肯定。（2）詢問患者是否考慮過其他解決問題的方法。抑郁癥患者的負性自動式思維常使其忽略積極的、現實的應對方法，這種方式的詢問有助于患者對自己的想法進行思考。（3）告訴患者問題的性質是對晉升的一種心理反應，只要患者愿意接受幫助，采取行動自助都能治好。（4）告訴患者認知治療是治療抑郁的一種心理治療方法，要求她配合，大約需要10——20次，要在醫生指導下反復練習，不要急于。（5）向患者表明咨詢師真誠地幫助她，并且能夠幫助她。教會患者做“進行性肌肉放松訓練”以促進睡眠。此為家庭作業，每日練習半小時。

2、第二次、第三次重點在于幫助患者認識：想法和情感、行為之間的相互關系。檢查作業完成情況，患者一直在堅持放松訓練，睡眠有改善，問消極觀念時，述：有時有，但少了。給予鼓勵，要認真配合，您的無能感是一種情緒反應，并不是你的真實情況。以往的成績就證明你很有能力。腦子里的“失敗者”想法加重了抑郁情緒，一旦情緒改善，您就有另外一種感覺。這種感覺歪曲了真實情況。要采取積極行動打破這種惡性循環。

3、最后轉移到幫助患者識別、檢驗負性自動式思維。經過一段時間治療后，患者抑郁癥狀減輕，消極觀念消除，對情緒影響認知和行為有了一定認識，為識別干預負性自動式思維提供條件。

六、咨詢效果及評價手段：

1、評分：按神經癥評分標準此案例咨詢結束后評3分。抑郁自評量表（SDS）50分。

2、求助者自我感覺又重新找回了自信；打消了自殺念頭；每天睡眠6——7個小時；笑容多了，講課有精神，得到了學生的重新贊許。

3、陪同她來咨詢室的丈夫緊鎖的眉頭舒展開了，因為她再也不怕見人了，并且更關心、體貼家人。最近還參加了學校組織的旅游。

4、求助者述：大家都對我挺好，他們并沒有因為晉升的事看不起我。

5、據觀察，患者面色紅潤，目光有神，說話聲音提高了，語速也加快了，衣著比從前得體、靚麗。

七、咨詢費用：每次100元。

八、雙方商定詳細咨詢方案，做到雙方心中有數。

參考文獻：1.中國就業培訓技術指導中心、中國心理衛生協會組織編寫 心理咨詢師 國家資格培訓教程（三級） 民族出版社

2.王長虹 叢中主編 臨床心理治療學 人民軍醫出版社

河北醫科大學第三醫院 田國才