認知行為療法治療抑郁癥的研究與實踐

                                  -加拿大卡爾加里大學心理系Keith S Dobson博士

這是我第六次來中國，我想和大家分享的內容，依然是認知行為療法（CBT）治療抑郁癥如何從研究走向實踐以及未來的發展方向。

我們先來回顧一下抑郁癥這個疾病的一些特點，這是一種在任何年齡都可能出現的階段性發作的障礙，青春期后期、成年早期和成年晚期患病風險增加；在控制良好的訪談研究中表明，心境障礙的終身患病率為8%，抑郁發作障礙為5%；采用自我報告和調查的研究顯示，抑郁癥終身患病率高達25%；女性與男性患病比率為2:1；典型的抑郁癥患者在一生中通常發作約6次，治療急性抑郁發作非常重要，但是防止其復發也至關重要。

抑郁癥的典型CBT治療包括詳細的入組評定，如基本診斷、嚴重程度、自殺風險和功能的評估；個案概念化，弄清針對患者的問題需要獲得哪些信息，如何獲得信息并進行綜合并有意義綜合，如何利用信息進行臨床預測和假設，形成治療計劃的雛形；告訴患者一些有關抑郁的模型；行為激活，通過為患者安排愉悅和掌控感較高的活動激活他們的行為，增加患者生活中積極強化作用的同時避免回避退縮行為；認知重建；改變潛在信念和圖式；預防復發和出院計劃。

已有的循證依據

早在1977年就有學者對認知療法與藥物療法治療抑郁癥的療效進行了比較，研究發現從開始治療到隨訪6個月，認知療法降低患者漢密爾頓抑郁量表（HRSD）分數的作用始終優于藥物治療。該研究的結果發表以后引起了很大的震動。

2002年Hollon等人的研究比較了安慰劑組（60例）、藥物治療組（120例）、認知治療組（60例），治療抑郁癥8周和16周后的有效率（HRSD≤12），發現藥物治療組和認知治療組結果均優于安慰劑組，認知治療組有效率約為60%。

另一項研究比較了認知治療、藥物治療及二者聯合治療抑郁癥的復發情況，結果如下圖，可以看到，24個月中，安慰劑組復發的機率最高；藥物治療組在隨訪期仍然給藥，雖有復發，但總體上療效較好；認知行為治療在持續治療階段又接受了三次治療，復發率相比其他組顯著更低。

上世紀90年代出現了更多CBT治療抑郁癥的研究，發表了非常棒的薈萃結果，顯示相對安慰劑、藥物治療、其他心理治療，CBT更優，而認知治療和行為治療之間幾乎沒有差異。

2008年我們在華盛頓大學做的一項研究，比較了24次的認知治療、行為激活、SSRI藥物組 （急性期后將該組分為持續藥物治療組和藥物治療后安慰劑組）、安慰劑組治療抑郁癥的療效。研究選取了241個急性期（HRSD）的抑郁個案，其中重度患者中48%采用認知療法，44%使用了SSRI，輕度患者中70%采用認知療法, 42%使用了SSRI?？祻突颊咧幸荒陜葟桶l率：認知治療組36%，藥物持續治療組46%，安慰劑組60%。一年后隨訪，認知治療患者平均每人總花費 2000美元，藥物組則花費3300美元。治療結束后12個月病情改善情況，認知治療組最優，其次是行為激活、持續藥物治療組、藥物治療后安慰劑組。

Hollon等人2006年的一篇文獻綜述認為，抗抑郁藥物在停藥后并不會顯著影響抑郁的復發率，曾經接受過CBT治療的抑郁癥患者比從未接受過CBT治療的患者相比，復發率更低。在兩項最新的試驗中，一年內的復發率如下表。

2009年Vittengl等人對28項研究進行了薈萃分析，1880個病例中，曾采用CBT的患者總復發率為39%，藥物組為61%，藥物治療+CBT的總復發率最低，為38%。

我們應如何看待幫助治療？

剛才黃天寶教授講過，對于抑郁癥的治療，在英國有可獲得性的效果研究，運用的是一個分步驟的模型：

* 首先由全科醫生或臨床護士（Practice Nurse）對一般患者的情況進行測評；

* 初級醫療團隊或初級保健心理健康工作者，對輕微的抑郁癥患者提供幫助，如觀察性等待、指導自助、網絡CBT治療、體育鍛煉、簡單的心理干預；

* 初級醫療團隊或初級保健心理健康工作者，對中等或嚴重的抑郁癥患者提供進一步幫助，如藥物治療、心理干預或社會支持；

* 精神科、心理科專家或危急干預小組，對治療后復發的或更嚴重的患者提供治療，如藥物治療、綜合心理干預和聯合治療；

* 對最嚴重的、有生命危險的那部分抑郁癥患者，將收住院進行藥物治療或聯合治療等。

我們在加拿大也做了這樣的應用，效果還是不錯的。

未來往哪里走？

抑郁癥的治療方面，還有很多問題等著我們去解決。比如，復雜抑郁癥的療效問題，什么樣的病例才算“復雜”？標準是什么？患者對藥物治療完全沒反應，或者患者有糖尿病、心臟病等其他軀體疾病，我們該怎么辦？CBT已經被證實對抑郁癥的急性發作和預防復發有效，那么能不能用CBT來做預防項目，預防某些高危人群或出現早期征兆的個體中的發病？在預防復發方面與基于正念治療的策略相比，會有什么不同？

互聯網的快速發展也催生了網絡CBT，利用電腦、手機APP、智能電話應用軟件（如eCBT Mood，MoodKit）等媒介開展的網絡治療便捷、容易獲得、患者花費少，幫助范圍更廣，現在有大量的證據支持指導性網絡心理治療對抑郁癥的療效，Titov（2011） 認為“根據現有數據對比，完成治療的患者表現出中度的改善，自我指導型的網絡心理治療比他人指導的網絡心理治療的改善程度更低”。這種治療方法的局限在于，患者很難堅持參與并完成項目，尤其是抑郁癥的個案。

認知行為治療在很大程度上是在美國、英國、加拿大等西方國家發展成型并得到檢驗的，在其他國家和文化的應用又是怎樣的呢？需要考慮特定的文化群體、語言和翻譯問題、文化特定壓力、新文化中認知行為治療的可信度、“病恥感”和其他阻礙治療的潛在障礙、文化資源等，我們需要世界各國的臨床工作者，做出更好的研究。希望獲得更多不同文化的研究結果，以修正之前不同的做法。

我們現在想開發一個大的世界性的數據庫，看不同地區的療效的研究，現在難點是除了英文文獻，還有很多其他語言文獻的研究，需要統一。

總結與啟示

大多數培訓者將循證實踐視為心理治療的未來，尤其是認知行為治療，我們需要有更多的研究來考察在不同環境、文化和情境中有關循證證治療的療效、效益和推廣的情況。循證實踐的發展或許可被整合入有關獲得實證研究證明的療效因子的文獻中，使人們更完整地理解心理治療的過程。我們需要更多地了解患者、治療師和治療特征的相互作用因素，以便發展循證實踐的指南。這些資料最可能源于實踐的情境。在認知行為治療領域，持續的創新和研究十分重要，世界各國的研究者和臨床工作者之間需要有更為密切的聯系，分享工作效果，以及各種治療手段的優勢和局限。