一般情況
姓名：張某，男，40歲，某中學(xué)副校長。
時(shí)間：2009年9月22日。 
主訴：反復(fù)陣發(fā)性心慌，胸悶1年余，加重四月，腹瀉1次 
現(xiàn)病史：
來訪者于1年前因與校長關(guān)系緊張出現(xiàn)心慌，四肢乏力，頭昏出汗，手抖約半小時(shí)，自我調(diào)整后好轉(zhuǎn)。后反復(fù)發(fā)作，持續(xù)20-30分鐘可緩解。每次發(fā)作前均有心情壓抑，生氣而發(fā)。于2009年5月16日再次與校長爭執(zhí)，出現(xiàn)驚悸、胸悶、氣急、出汗、送到市某醫(yī)院擬診為“冠心病”住院，期間檢查心電圖提示竇性心動(dòng)過速，余CT、心腹B超、生化檢查未見異常。治療1個(gè)月無好轉(zhuǎn)，后又服中藥治療也未見好轉(zhuǎn)，看到校長立即出現(xiàn)腹痛、腹瀉1次伴有心慌、頭昏感。回家未經(jīng)特殊治療好轉(zhuǎn)，自我感覺是有心理問題，主動(dòng)來心理咨詢室就診。 
個(gè)人成長史及生活史：
來訪者自幼生活在本地農(nóng)村，7歲前由祖母養(yǎng)育。上小學(xué)后才隨父母生活。父母對(duì)他要求苛刻，父母遇到心情不好會(huì)無緣無故對(duì)他打罵，諷刺挖苦，感到恐懼無助和自卑，暗自發(fā)誓要考上大學(xué)，證明自己的能力。事事嚴(yán)格要求，追求完美。師范學(xué)校畢業(yè)后歷年來擔(dān)任初三畢業(yè)班班主任，升學(xué)率在當(dāng)?shù)靥幱陬I(lǐng)先。工作成績突出，被提拔為副校長，與前任校長配合默契，暗自慶幸自己前途光明。1年前換了新校長，新校長沉默寡言，工作上沒有特色，來訪者自己多次提出好的建議也沒有得到認(rèn)可。每次看到校長陰沉的臉就感到心慌、生氣、出汗，每逢提出好的建議不予采納心慌更加劇烈。回到家里經(jīng)常向妻子發(fā)脾氣，妻子不想吵架沉默對(duì)應(yīng)時(shí)，也同樣會(huì)出現(xiàn)以上癥狀，每次發(fā)脾氣后很后悔，也經(jīng)常責(zé)怪自己，仍控制不住發(fā)脾氣。在社會(huì)交往中遇到與自己意見不同的人爭辯，當(dāng)別人不想和他辯論，就從內(nèi)心厭惡對(duì)方，行動(dòng)上與這種人拉開距離。自己感覺與同事相處得很好，在群眾中有一定的威信。找到局長談心、反應(yīng)問題，認(rèn)為自己當(dāng)校長取而代之利于學(xué)校發(fā)展，局長開始口頭答應(yīng)但沒有落實(shí)，多次找該局長，后來局長也是沉默沒能明確回答他，同樣有心慌等不適感。2009年5月16日來訪者看到校長卻獨(dú)自一人在掃校園，認(rèn)為身為校長應(yīng)該做好份內(nèi)的工作，掃地應(yīng)讓清潔工或班級(jí)值日生去做，阻止校長卻不予理睬，來訪者認(rèn)為校長的做法不可思議，內(nèi)心告訴自己以后再也不給校長提建議了，感到心理非常壓抑，出現(xiàn)心慌劇烈、胸悶、出汗，在市立醫(yī)院住院1月余，各項(xiàng)檢查未見異常。出院后在家休息。于二天前到學(xué)校上班，同事們很熱情給打招呼，校長卻一言不發(fā)。感到陣陣腹痛，立即到衛(wèi)生間腹瀉一次。 
主要問題:
與校長關(guān)系極度惡化，認(rèn)為校長無改善之意，來訪者有厭校傾向，其實(shí)他對(duì)出現(xiàn)的類似沉默情境都會(huì)有厭惡傾向，并導(dǎo)致軀體化癥狀及工作能力有下降傾向。 
輔助檢查：
檢查心電圖：竇性心動(dòng)過速；腹部B超、腦CT均未見明顯異常；余（—）

綜合分析及診斷
精神分析：來訪者與上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)關(guān)系處理不當(dāng)后發(fā)病，癥狀的形成與來訪者生活經(jīng)歷及人生態(tài)度有關(guān)。其主要心理沖突與防御機(jī)制為：一方面在潛意識(shí)來訪者對(duì)自我實(shí)現(xiàn)的愿望，但又無法控制學(xué)校中出現(xiàn)的“領(lǐng)導(dǎo)無能”自卑現(xiàn)象；而另一方面來訪者意識(shí)及潛意識(shí)水平上對(duì)自我實(shí)現(xiàn)的愿望采取補(bǔ)償?shù)膽B(tài)度，表現(xiàn)為來訪者發(fā)奮學(xué)習(xí)，努力工作，出人頭地，（補(bǔ)償、升華），而來訪者在行為上采取逃避的策略，因別人對(duì)他反應(yīng)沉默，他就與之保持距離（反向形成），回到家里經(jīng)常向妻子發(fā)脾氣（投射），常感到上級(jí)以及與自己持不同觀點(diǎn)的人“無能”，心理非常壓抑，預(yù)感到快要生病死去，出現(xiàn)心慌劇烈、胸悶、出汗、腹痛、腹瀉（暗示、轉(zhuǎn)化）。小時(shí)侯嚴(yán)厲的父母父母遇到心情不好會(huì)無緣無故對(duì)他打罵，諷刺挖苦，感到恐懼無助和自卑畏懼，長大后妻子和上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)制造類似情景出現(xiàn)時(shí)也會(huì)出現(xiàn)恐懼（壓抑、泛化、轉(zhuǎn)移）。
本例個(gè)案中問題根源基本上可以判定在來訪者身上，而不在其妻子和上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)身上。初步診斷為焦慮性神經(jīng)癥。 
本例采取如下步驟進(jìn)行心理治療： 
1、調(diào)控來訪者情緒。 
使來訪者能夠盡量全面客觀的反映問題及事情發(fā)展情況。 
2、轉(zhuǎn)化來訪者認(rèn)知態(tài)度。 
改變來訪者有可能存在的對(duì)校長存在的偏見，促進(jìn)其全面的認(rèn)識(shí)校長，以促使來訪者愿意與校長交流。 
3、引導(dǎo)來訪者進(jìn)行自由聯(lián)想、自我反省。 
在上一步的基礎(chǔ)上，引導(dǎo)來訪者反思在整個(gè)事情惡化的過程中自己是否有責(zé)任？有什么責(zé)任？問題出在哪里？自己是不是也有不足之處有待改進(jìn)？ 
4、漸進(jìn)影響來訪者及其交往人的思想和行為。 
這是本例中最關(guān)鍵最根本的階段，只要本階段的目的成功實(shí)現(xiàn)，案例的問題即可解決。俗話說：“一個(gè)巴掌拍不響”，只要來訪者在與交往人相處的過程中保持克制，學(xué)會(huì)控制自己的情緒，然后反過來影響他人的情緒，再進(jìn)一步改變彼此的態(tài)度，最終達(dá)到以一種較為平和的方式解決問題，那么本例的預(yù)期治療目標(biāo)就已經(jīng)實(shí)現(xiàn)。

心理治療過程（平均1小時(shí)/次）
第一次 2009/9/22 
目的： 
　　1.了解基本情況； 
　　2.建立良好的治療關(guān)系，讓來訪者自由聯(lián)想、宣泄情緒； 
　　3.確定主要問題； 
　　4.探尋改變意愿； 
方法： 晤談 
過程： 
　　1.填治療登記表，詢問基本情況； 
　　2.確定治療主題； 
　　3.探尋來訪者有沒有心理矛盾及改變意愿； 
　　4.留相應(yīng)治療作業(yè)： 
（1）回想往事：尋找與校長、爭論者、妻子等之間問題的規(guī)律及基本情況； 
（2）與同事談?wù)劊赐率侨绾稳棠托ｉL的； 
（3）與妻子溝通，尋找家庭支持力量。

第二次 2009/9/25 
目的：
1.加深治療關(guān)系； 
2.引導(dǎo)來訪者確認(rèn)自己的認(rèn)知態(tài)度； 
3.探討家庭支持的可能性； 
4.增強(qiáng)來訪者面對(duì)問題的勇氣及解決問題的信心。 
方法：晤談、前景展望 
過程：（在妻子陪同下） 
1.給來訪者更多的傾吐時(shí)間，讓其心中的郁悶之情充分的發(fā)泄出來；讓妻子談?wù)剬?duì)丈夫的感受，促進(jìn)夫妻之間的溝通和了解，爭取妻子的支持。 
2.反饋上次治療作業(yè)的完成情況，尋找解決途徑。 
3.質(zhì)問來訪者的同事能和校長和睦相處，而他為什么就不能呢？尋找自己對(duì)校長的認(rèn)知態(tài)度是否有誤; 
4.展望美好前景：如果和校長、妻子和睦相處的景象是什么樣的，增強(qiáng)其改變現(xiàn)狀的愿望及信心。 
5.學(xué)會(huì)放松訓(xùn)練方法 
6.脫敏治療：第一次由治療師指導(dǎo)下治療，以后隔天一次在家里反復(fù)強(qiáng)化練習(xí)。 
7. 留相應(yīng)治療作業(yè)： 
將自己在治療室想象的場景在社會(huì)、學(xué)校、家庭實(shí)施一下，看看結(jié)果如何，以便下次治療進(jìn)一步修正。

第三次 2009/10/4 
目的： 
1.學(xué)會(huì)合理評(píng)價(jià)； 
2.提高自控力； 
3.引導(dǎo)來訪者進(jìn)行自我反思； 
4.學(xué)會(huì)以平常的心態(tài)面對(duì)生活和工作。 
方法：晤談、 
過程： 
1.談?wù)勚委熥鳂I(yè)的實(shí)施情況，尋找成功的地方及成功的原因； 
2.進(jìn)一步分析行為與情緒、人際的關(guān)系，強(qiáng)化"合理觀念"，并引導(dǎo)對(duì)人對(duì)事的合理評(píng)價(jià)； 
3.治療作業(yè)：嘗試在與妻子、校長相處的感受以及影響他們的態(tài)度。

第四次 2009/10/11 
目的： 
1.鞏固治療效果； 
2.增強(qiáng)信心； 
3.將取得的治療成果對(duì)自己及其他人的影響的努力持續(xù)下去。 
方法：晤談、認(rèn)知行為法 
過程： 
1. 反饋?zhàn)鳂I(yè)：完成順利，繼續(xù)執(zhí)行； 
2. 讓父母加入影響來訪者的行動(dòng)中來； 
3. 治療作業(yè)： 
　　(1).嘗試與人相處相互影響的行為。　 
　　(2).指出繼續(xù)努力的方向：自我監(jiān)督與控制； 
　　(3).基本結(jié)束治療。 制定行為目標(biāo)，加強(qiáng)自我管理能力； 
　　(4).鞏固社會(huì)的關(guān)系。 
治療討論：
一、精神分析 
以潛意識(shí)的理論為基點(diǎn)，所要探討的“是一個(gè)人為什么是他那個(gè)樣了”的真正原因，它設(shè)法將潛意識(shí)的東西進(jìn)入意識(shí)中來(如采用自由聯(lián)想法)，然后通過自我認(rèn)識(shí)，以擺脫心理問題和不良情緒。挖掘出深藏在潛意識(shí)中的各種關(guān)系(尤其是童年的精神創(chuàng)傷和痛苦經(jīng)歷)，使之被召回到意識(shí)中來。患者借助于醫(yī)生的分析、解釋，理解這些關(guān)系，徹底頓悟和認(rèn)識(shí)自己；醫(yī)生再加以疏導(dǎo)，使患者宣泄并消除深藏在潛意識(shí)中童年的精神創(chuàng)傷、心理矛盾和痛苦體驗(yàn)，最后矯治不良行為，達(dá)到治療目的。利用的治療技術(shù)：①自由聯(lián)想要求治者毫不保留地說出自己想到的任何事情，而求治者又可能經(jīng)常受到“阻抗”，治療師就得設(shè)法穿過阻抗區(qū)，將無意識(shí)召回到意識(shí)中來，例如利用保證、保密的原則打消求助者的顧慮等。②解釋與重建：治療師對(duì)來訪者的表達(dá)和行為的潛意識(shí)意義的推斷和結(jié)論，對(duì)來訪者的說明，來增加來訪者關(guān)于自己的知識(shí)。將來訪者和他過去的環(huán)境人物置于現(xiàn)實(shí)的背景下，反復(fù)重建各個(gè)時(shí)期的自我形象。③修通：使來訪者在面對(duì)校長、妻子時(shí)，勇于嘗試新的反應(yīng)和情感模式，比如坦然面對(duì)、無所顧忌。先在分析場景中嘗試新的行為，然后在學(xué)校或家里現(xiàn)場體驗(yàn)。 
二、行為治療
1、對(duì)行為問題的刺激因素分析：了解表面刺激因素背后存在的潛在刺激因素，來訪者與己意見不同的人難以相處，控制不住自己的情緒，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)心慌、胸悶、出汗。但治療師進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)來訪者對(duì)工作和人相處有極高的不切實(shí)際的標(biāo)準(zhǔn)要求，他在工作中給自己定的目標(biāo)過高，導(dǎo)致情緒緊張。 
2、分析來訪者的動(dòng)機(jī)與需求：評(píng)估在來訪者眼中哪些是感到愉快的刺激，哪些是讓來訪者感到厭惡的刺激。工作成績得到上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)可，自己的建議被采納，受到同事和學(xué)生家長的贊揚(yáng)感到愉快；來訪者的觀點(diǎn)和建議被冷落以及與自己意見相悖的人是最厭惡的刺激。 
3、來訪者自我控制：來訪者自我控制能力差，易激惹，情緒緊張時(shí)發(fā)脾氣，事后也自知不應(yīng)該這樣，很難能控制。 
4、放松訓(xùn)練：①每次想發(fā)脾氣時(shí)心里默念數(shù)字從1到20；②放松訓(xùn)練時(shí)在指導(dǎo)語的暗示下緩慢呼吸，由頭到足的逐部位體驗(yàn)沉重、溫暖的感覺。 
5、系統(tǒng)脫敏療法：設(shè)計(jì)不適層次表將對(duì)引起主觀不適的刺激因素搜集記錄并根據(jù)自己的實(shí)際感覺評(píng)定每一刺激感覺評(píng)分（SUD 5分制），由低層次開始脫敏。 
不適層次表 
刺 激 SUD（5分制） 
學(xué)生 0 
母親 1 
父親 2 
妻子 3 
爭論者 4 
校長 5 
治療師指令：請(qǐng)閉眼想象你正面對(duì)著爭執(zhí)后沉默不語的母親。 
（來訪者想象中的表象逐漸清晰并開始身臨其境后，以手勢(shì)向治療師示意已進(jìn)入角色） 
治療師問：請(qǐng)你告訴我你的感覺如何？ 
（來訪者以一個(gè)手指示意SUD為1，表示有些緊張） 
治療師指令：抹掉頭腦中的想象，放松全身肌肉 
（來訪者停止想象，放慢呼吸依次放松全身肌肉，幾分鐘后來訪者示意SUD為0，表示心情恢復(fù)平靜） 
治療師指令：想象你正面對(duì)著父親剛發(fā)過脾氣而不想理睬你場景 
（來訪者閉目想象……） 
經(jīng)過想象，放松，再想象再放松……如此反復(fù)多次直到以后來訪者想象中對(duì)校長的緊張感覺逐漸減輕，直到在想象中面對(duì)校長不再緊張時(shí)方算脫敏。2—3次，隔日一次，每次30—40分鐘。

治療效果評(píng)價(jià)
　　基本達(dá)到預(yù)期目標(biāo)：初步改善了人際關(guān)系，促進(jìn)了工作、家庭的和諧氣氛，提高了自信心。過程較完整，有條理。