一般情況
姓名：張某，男，40歲，某中學副校長。
時間：2009年9月22日。 
主訴：反復陣發性心慌，胸悶1年余，加重四月，腹瀉1次 
現病史：
來訪者于1年前因與校長關系緊張出現心慌，四肢乏力，頭昏出汗，手抖約半小時，自我調整后好轉。后反復發作，持續20-30分鐘可緩解。每次發作前均有心情壓抑，生氣而發。于2009年5月16日再次與校長爭執，出現驚悸、胸悶、氣急、出汗、送到市某醫院擬診為“冠心病”住院，期間檢查心電圖提示竇性心動過速，余CT、心腹B超、生化檢查未見異常。治療1個月無好轉，后又服中藥治療也未見好轉，看到校長立即出現腹痛、腹瀉1次伴有心慌、頭昏感。回家未經特殊治療好轉，自我感覺是有心理問題，主動來心理咨詢室就診。 
個人成長史及生活史：
來訪者自幼生活在本地農村，7歲前由祖母養育。上小學后才隨父母生活。父母對他要求苛刻，父母遇到心情不好會無緣無故對他打罵，諷刺挖苦，感到恐懼無助和自卑，暗自發誓要考上大學，證明自己的能力。事事嚴格要求，追求完美。師范學校畢業后歷年來擔任初三畢業班班主任，升學率在當地處于領先。工作成績突出，被提拔為副校長，與前任校長配合默契，暗自慶幸自己前途光明。1年前換了新校長，新校長沉默寡言，工作上沒有特色，來訪者自己多次提出好的建議也沒有得到認可。每次看到校長陰沉的臉就感到心慌、生氣、出汗，每逢提出好的建議不予采納心慌更加劇烈。回到家里經常向妻子發脾氣，妻子不想吵架沉默對應時，也同樣會出現以上癥狀，每次發脾氣后很后悔，也經常責怪自己，仍控制不住發脾氣。在社會交往中遇到與自己意見不同的人爭辯，當別人不想和他辯論，就從內心厭惡對方，行動上與這種人拉開距離。自己感覺與同事相處得很好，在群眾中有一定的威信。找到局長談心、反應問題，認為自己當校長取而代之利于學校發展，局長開始口頭答應但沒有落實，多次找該局長，后來局長也是沉默沒能明確回答他，同樣有心慌等不適感。2009年5月16日來訪者看到校長卻獨自一人在掃校園，認為身為校長應該做好份內的工作，掃地應讓清潔工或班級值日生去做，阻止校長卻不予理睬，來訪者認為校長的做法不可思議，內心告訴自己以后再也不給校長提建議了，感到心理非常壓抑，出現心慌劇烈、胸悶、出汗，在市立醫院住院1月余，各項檢查未見異常。出院后在家休息。于二天前到學校上班，同事們很熱情給打招呼，校長卻一言不發。感到陣陣腹痛，立即到衛生間腹瀉一次。 
主要問題:
與校長關系極度惡化，認為校長無改善之意，來訪者有厭校傾向，其實他對出現的類似沉默情境都會有厭惡傾向，并導致軀體化癥狀及工作能力有下降傾向。 
輔助檢查：
檢查心電圖：竇性心動過速；腹部B超、腦CT均未見明顯異常；余（—）

綜合分析及診斷
精神分析：來訪者與上級領導關系處理不當后發病，癥狀的形成與來訪者生活經歷及人生態度有關。其主要心理沖突與防御機制為：一方面在潛意識來訪者對自我實現的愿望，但又無法控制學校中出現的“領導無能”自卑現象；而另一方面來訪者意識及潛意識水平上對自我實現的愿望采取補償的態度，表現為來訪者發奮學習，努力工作，出人頭地，（補償、升華），而來訪者在行為上采取逃避的策略，因別人對他反應沉默，他就與之保持距離（反向形成），回到家里經常向妻子發脾氣（投射），常感到上級以及與自己持不同觀點的人“無能”，心理非常壓抑，預感到快要生病死去，出現心慌劇烈、胸悶、出汗、腹痛、腹瀉（暗示、轉化）。小時侯嚴厲的父母父母遇到心情不好會無緣無故對他打罵，諷刺挖苦，感到恐懼無助和自卑畏懼，長大后妻子和上級領導制造類似情景出現時也會出現恐懼（壓抑、泛化、轉移）。
本例個案中問題根源基本上可以判定在來訪者身上，而不在其妻子和上級領導身上。初步診斷為焦慮性神經癥。 
本例采取如下步驟進行心理治療： 
1、調控來訪者情緒。 
使來訪者能夠盡量全面客觀的反映問題及事情發展情況。 
2、轉化來訪者認知態度。 
改變來訪者有可能存在的對校長存在的偏見，促進其全面的認識校長，以促使來訪者愿意與校長交流。 
3、引導來訪者進行自由聯想、自我反省。 
在上一步的基礎上，引導來訪者反思在整個事情惡化的過程中自己是否有責任？有什么責任？問題出在哪里？自己是不是也有不足之處有待改進？ 
4、漸進影響來訪者及其交往人的思想和行為。 
這是本例中最關鍵最根本的階段，只要本階段的目的成功實現，案例的問題即可解決。俗話說：“一個巴掌拍不響”，只要來訪者在與交往人相處的過程中保持克制，學會控制自己的情緒，然后反過來影響他人的情緒，再進一步改變彼此的態度，最終達到以一種較為平和的方式解決問題，那么本例的預期治療目標就已經實現。

心理治療過程（平均1小時/次）
第一次 2009/9/22 
目的： 
　　1.了解基本情況； 
　　2.建立良好的治療關系，讓來訪者自由聯想、宣泄情緒； 
　　3.確定主要問題； 
　　4.探尋改變意愿； 
方法： 晤談 
過程： 
　　1.填治療登記表，詢問基本情況； 
　　2.確定治療主題； 
　　3.探尋來訪者有沒有心理矛盾及改變意愿； 
　　4.留相應治療作業： 
（1）回想往事：尋找與校長、爭論者、妻子等之間問題的規律及基本情況； 
（2）與同事談談，看同事是如何忍耐校長的； 
（3）與妻子溝通，尋找家庭支持力量。

第二次 2009/9/25 
目的：
1.加深治療關系； 
2.引導來訪者確認自己的認知態度； 
3.探討家庭支持的可能性； 
4.增強來訪者面對問題的勇氣及解決問題的信心。 
方法：晤談、前景展望 
過程：（在妻子陪同下） 
1.給來訪者更多的傾吐時間，讓其心中的郁悶之情充分的發泄出來；讓妻子談談對丈夫的感受，促進夫妻之間的溝通和了解，爭取妻子的支持。 
2.反饋上次治療作業的完成情況，尋找解決途徑。 
3.質問來訪者的同事能和校長和睦相處，而他為什么就不能呢？尋找自己對校長的認知態度是否有誤; 
4.展望美好前景：如果和校長、妻子和睦相處的景象是什么樣的，增強其改變現狀的愿望及信心。 
5.學會放松訓練方法 
6.脫敏治療：第一次由治療師指導下治療，以后隔天一次在家里反復強化練習。 
7. 留相應治療作業： 
將自己在治療室想象的場景在社會、學校、家庭實施一下，看看結果如何，以便下次治療進一步修正。

第三次 2009/10/4 
目的： 
1.學會合理評價； 
2.提高自控力； 
3.引導來訪者進行自我反思； 
4.學會以平常的心態面對生活和工作。 
方法：晤談、 
過程： 
1.談談治療作業的實施情況，尋找成功的地方及成功的原因； 
2.進一步分析行為與情緒、人際的關系，強化"合理觀念"，并引導對人對事的合理評價； 
3.治療作業：嘗試在與妻子、校長相處的感受以及影響他們的態度。

第四次 2009/10/11 
目的： 
1.鞏固治療效果； 
2.增強信心； 
3.將取得的治療成果對自己及其他人的影響的努力持續下去。 
方法：晤談、認知行為法 
過程： 
1. 反饋作業：完成順利，繼續執行； 
2. 讓父母加入影響來訪者的行動中來； 
3. 治療作業： 
　　(1).嘗試與人相處相互影響的行為。　 
　　(2).指出繼續努力的方向：自我監督與控制； 
　　(3).基本結束治療。 制定行為目標，加強自我管理能力； 
　　(4).鞏固社會的關系。 
治療討論：
一、精神分析 
以潛意識的理論為基點，所要探討的“是一個人為什么是他那個樣了”的真正原因，它設法將潛意識的東西進入意識中來(如采用自由聯想法)，然后通過自我認識，以擺脫心理問題和不良情緒。挖掘出深藏在潛意識中的各種關系(尤其是童年的精神創傷和痛苦經歷)，使之被召回到意識中來。患者借助于醫生的分析、解釋，理解這些關系，徹底頓悟和認識自己；醫生再加以疏導，使患者宣泄并消除深藏在潛意識中童年的精神創傷、心理矛盾和痛苦體驗，最后矯治不良行為，達到治療目的。利用的治療技術：①自由聯想要求治者毫不保留地說出自己想到的任何事情，而求治者又可能經常受到“阻抗”，治療師就得設法穿過阻抗區，將無意識召回到意識中來，例如利用保證、保密的原則打消求助者的顧慮等。②解釋與重建：治療師對來訪者的表達和行為的潛意識意義的推斷和結論，對來訪者的說明，來增加來訪者關于自己的知識。將來訪者和他過去的環境人物置于現實的背景下，反復重建各個時期的自我形象。③修通：使來訪者在面對校長、妻子時，勇于嘗試新的反應和情感模式，比如坦然面對、無所顧忌。先在分析場景中嘗試新的行為，然后在學校或家里現場體驗。 
二、行為治療
1、對行為問題的刺激因素分析：了解表面刺激因素背后存在的潛在刺激因素，來訪者與己意見不同的人難以相處，控制不住自己的情緒，嚴重時出現心慌、胸悶、出汗。但治療師進一步發現來訪者對工作和人相處有極高的不切實際的標準要求，他在工作中給自己定的目標過高，導致情緒緊張。 
2、分析來訪者的動機與需求：評估在來訪者眼中哪些是感到愉快的刺激，哪些是讓來訪者感到厭惡的刺激。工作成績得到上級領導的認可，自己的建議被采納，受到同事和學生家長的贊揚感到愉快；來訪者的觀點和建議被冷落以及與自己意見相悖的人是最厭惡的刺激。 
3、來訪者自我控制：來訪者自我控制能力差，易激惹，情緒緊張時發脾氣，事后也自知不應該這樣，很難能控制。 
4、放松訓練：①每次想發脾氣時心里默念數字從1到20；②放松訓練時在指導語的暗示下緩慢呼吸，由頭到足的逐部位體驗沉重、溫暖的感覺。 
5、系統脫敏療法：設計不適層次表將對引起主觀不適的刺激因素搜集記錄并根據自己的實際感覺評定每一刺激感覺評分（SUD 5分制），由低層次開始脫敏。 
不適層次表 
刺 激 SUD（5分制） 
學生 0 
母親 1 
父親 2 
妻子 3 
爭論者 4 
校長 5 
治療師指令：請閉眼想象你正面對著爭執后沉默不語的母親。 
（來訪者想象中的表象逐漸清晰并開始身臨其境后，以手勢向治療師示意已進入角色） 
治療師問：請你告訴我你的感覺如何？ 
（來訪者以一個手指示意SUD為1，表示有些緊張） 
治療師指令：抹掉頭腦中的想象，放松全身肌肉 
（來訪者停止想象，放慢呼吸依次放松全身肌肉，幾分鐘后來訪者示意SUD為0，表示心情恢復平靜） 
治療師指令：想象你正面對著父親剛發過脾氣而不想理睬你場景 
（來訪者閉目想象……） 
經過想象，放松，再想象再放松……如此反復多次直到以后來訪者想象中對校長的緊張感覺逐漸減輕，直到在想象中面對校長不再緊張時方算脫敏。2—3次，隔日一次，每次30—40分鐘。

治療效果評價
　　基本達到預期目標：初步改善了人際關系，促進了工作、家庭的和諧氣氛，提高了自信心。過程較完整，有條理。