在醫(yī)院中，經(jīng)常會看到各種各樣因為醫(yī)療差錯事故造成的不可挽回的悲劇：

安徽肥東安貞醫(yī)院一名護士誤將打胎藥發(fā)放給了一名保胎的孕婦……

相信這條新聞，很多的網(wǎng)友都有看過。當事護士已經(jīng)被辭退。作為一名工作13年的本科護師，后從事心理教育、又是二個孩子媽媽的我來說，很是痛心。對兩個家庭的痛心。

一是對患者本人的痛心：要知道，前去醫(yī)院進行保胎的孕婦人群：有部分孕婦是多年不孕不育，好不容易有了孩子，也有部分是高齡產(chǎn)婦，即使很幸運不是以上人群，任何一位女性，在經(jīng)歷懷孕到17周（即將5個月孕期），除了生理上的不適，還有心理上的各種孕期綜合癥。

在如今醫(yī)學發(fā)達的今天，孕婦要承受的每一次孕期檢查比高考還要崩潰。從小到抽血化驗、唐氏篩查、B超，大到有的孕婦因為孕檢不合格要接受羊水穿刺，每一次孕檢的結(jié)果，哪怕有一點點暇絲，都足以把一個正常的準媽媽逼瘋。

更何況是帶著保胎的治療目的前來就診的患者，她們是帶著唯一求生的希望走進醫(yī)院，也許這份希望有著50%生的可能……

然而，因為護士的醫(yī)療差錯事故，將保胎藥誤發(fā)成打胎藥，直接發(fā)給了患者。從圖片上可以得知，發(fā)放的是口服藥物。

這是直接將50%的希望破滅到了0的希望……

因為任何一名專業(yè)的醫(yī)護工作者都知道，即使洗胃將藥物進行了催吐，即使胎兒保住了生命體征，這個保胎的可能近乎為零。因為即使留下，也可能因為藥物的原因造成胎兒畸形。

所以，即使院方或當事人賠償了上百萬甚至傾家蕩產(chǎn)給患者，對于患者本人來說，這個真不是錢可以解決的事兒。

懷孕這事，真的不是說懷就能重新懷上，一次懷孕，就象征著一個家族人生轉(zhuǎn)折、重生的開始，承載著希望、命運和憧憬。甚至有的人因為身體原因，五年、十年、甚至一生都難得一子，更何況，經(jīng)歷了這件事情的當事準媽媽，她的心得有多疼？甚至這種疼，不是精神科醫(yī)生或是心理咨詢師簡單幾次有效的心理咨詢可以解決。

二是對這名護士的痛心：在臨床上，我們每一個醫(yī)護人員都知道，三查八對是我們必做的功課，也許在醫(yī)療工作中，常在河邊走哪有不濕鞋，總會有些犯小錯的時候。

但是打胎藥和保胎藥，這兩種藥的藥名應該不是很容易混淆的那一種。即使打胎患者和保胎患者同住在一個房間，也不足以是因此犯下醫(yī)療差錯事故的理由。

至少我們要對床號、姓名，就算不對床號、姓名，也是要對藥名的，還要簽字在輸液卡上和護理醫(yī)囑記錄單上的。

犯下這樣低級的錯誤，雖然臨床上沒曝光的也會有，但是還是極少數(shù)的。對于這名護士來說，除了被開除，等待她的應該還有賠償，以及法律后應當讓她承擔的責任。

對于這名護士來說，她不光是護士的職業(yè)生涯毀了，而且她未來的人生可能也是一場悲劇。甚至這件事情即使過去了很多年，在她的心中，也會留下心靈的創(chuàng)傷。差錯事故后的責任創(chuàng)傷，這輩子，她可能都不敢再面對醫(yī)院，再去回首這段往事，加上媒體的人肉，我隱隱有為這名護士也感到痛心。我不知道，接下來的日子等待她的會是什么。

作為一名醫(yī)護人員，我們深深地知道，當我們選擇了這個行業(yè)，其實就是一只腳踏入了法律之門。任何工作，你出了錯，用賠償和辭退兩個字可以去解決，甚至你可以走得心安理得，而醫(yī)護人員這份職業(yè)，藥發(fā)出去了，針打下去了，就是覆水難收，沒有任何辦法挽回的，這起事件之后，不知道有多少醫(yī)護工作者對這份職業(yè)的畏懼選擇了轉(zhuǎn)行或者辭職？

做久了醫(yī)護人員，你就會知道這份工作，是越做越害怕，害怕到每天每夜的夢里，都是害怕出差錯。那么，根據(jù)13年的臨床工作經(jīng)驗和專業(yè)的心理咨詢師的經(jīng)驗，當事護士在出現(xiàn)醫(yī)療差錯事故的那一瞬間，她的大腦到底在想什么呢？為什么會犯下這樣一個不可挽回的事故呢？我們作為醫(yī)護人員和患者，未來可以從中得到哪些經(jīng)驗可以讓我們減少醫(yī)療差錯事故的發(fā)生呢？

一、首先，80%出現(xiàn)醫(yī)療差錯事故，發(fā)錯藥的首要責任是因為沒有去做三查八對，三查八對但凡做了任何一個環(huán)節(jié)，都不可能發(fā)生如此致命的錯誤。

二、有20%的護士出現(xiàn)醫(yī)療差錯事故的那一瞬間，是潛意識在行動，意識進入了木僵和休眠的狀態(tài)。所謂意識，就是每一個人都知道，我今天要去給患者打什么針，發(fā)什么藥，我得到的醫(yī)囑的信息傳遞給我的大腦，我明白了。但是如果這個時候，你的意識是處于關閉的狀態(tài)，你大腦的潛意識，就會習慣化思維的去做你曾經(jīng)反復演練的動作。

從新聞上來看，這名患者是和打胎的患者居住在同一個房間，可能在此之前，當事護士有給打胎的患者發(fā)放過同類的打胎藥物。所以當她的意識處于休眠的時刻，大腦潛意識習慣性的去拿了那盒打胎的藥物給患者。那么問題來了，會有很多人問：為什么那一瞬間意識會進入休眠狀態(tài)？其實和護士個體本身有著密切的關聯(lián)：

一、可能出現(xiàn)醫(yī)療差錯事故的個體本身就是一名生活有點懶散的性格，自律性不是很強。比如：有些護士平時上班就喜歡玩手機或者對時間觀念性不強，這些細微的小習慣就會慢慢的融入潛意識。當出現(xiàn)重大突發(fā)事件，意識休眠時，潛意識就會用習慣化的工作開始隨意起來。也可以稱之為：條件反射。

建議，希望醫(yī)護工作者，為了讓自己養(yǎng)成一個自律的好習慣，從平時點滴中不斷完善自我的散漫狀態(tài)。

二、可能出現(xiàn)醫(yī)療差錯事故的個體工作時大腦處于疲倦甚至勞累的狀態(tài)。這個時候，大腦意識所接受到的信息是只能聽而不能傾聽，聽就是指有聽到聲音和指令，但是不能聽清其內(nèi)容。這就是為什么有的人經(jīng)常熬夜沒有睡好或者心情不好，大腦會空白一片，任何人和他說話，他感受頭上有云團在飄，但什么也不知道。這就是大腦處于木僵的狀態(tài)。那么潛意識就會油然而上，出現(xiàn)指令執(zhí)行錯誤的情況。

建議：希望醫(yī)護工作者，在上下晚班時，要保證充足的睡眠，醫(yī)院也要合理的安排好夜班人員的休假，而不是超負荷工作，尤其有些醫(yī)護人員不要下了夜班，又是逛街又是各種社交，如果沒有充足的睡眠，在醫(yī)院執(zhí)行任何操作的安全性，幾乎為零。因為全靠潛意識行動。

最后一點，也希望給醫(yī)護人員一點點小小的建議，如果有必要，可以最后再和患者進行藥物的雙核對，雖然我們的三查八對，會拿藥物和醫(yī)生雙人核對、護士雙人核對、患者床號、姓名的雙人核對。但是還是希望護士要和患者進行藥物名稱和用處的雙人核對。因為這也是一個患者的知情權(quán)，另一個有的患者是很想?yún)⑴c自己治療病情討論當中的，甚至有的患者，比你更明白，她的藥物的用法和藥效。

最后，希望這件事情對醫(yī)護人員帶來的警示是下不為例，給患者少些二次傷害，也同時希望每一個正在從事這份工作或不敢從事這份工作的醫(yī)護人員明白：醫(yī)療差錯事故僅是個案，只要你認真執(zhí)行三查八對，從小事中嚴格要求自己，保證充足的睡眠，另外，加強醫(yī)護人員的企業(yè)EAP的心理援助和工作合理協(xié)調(diào)，是不可能出現(xiàn)醫(yī)療差錯事故的。

作者：心理咨詢師曾妍

筆名：紅衫倩影