社交恐怖癥的咨詢案例報告

1、來訪者的一般情況
    張某，女，17歲，高中二年級學生。平時很少與人交流，朋友較少，經常獨來獨往，學習成績中等。家住河南某市城鎮，父母親為國企工人，小張為獨生女，家庭經濟狀況良好，父母無人格障礙和其他神經癥障礙，家族無精神疾病歷史。
    2、求助者所要咨詢的問題
    主訴：緊張、害怕，與人講話時不敢直視、臉紅、心慌，不想出門半年。
個人自述：害怕與人接觸，與人講話時不敢直視，眼睛躲閃，像做了虧心事，一說話臉就發燒，低頭盯住腳尖，心怦怦跳，肌肉起雞皮疙瘩，好像全身都在發抖。只想整天躲在宿舍，不想出門。現在最難解決的是吃飯和上課兩大問題。一想起去食堂在那么多人的眼皮底下吃飯就口干舌燥，什么都不想吃。也害怕去教室，尤其在眾目睽睽之下進去，覺得全身變僵硬，邁步困難。總之在哪里都覺得不自在，特別是在人多的地方，更加覺得緊張。自己是個不討人喜歡的人，因為不想去上課，常常要班主任或任課老師請假，很難為情，有時干脆不請假就逃課，可是曠課太多，又怕被學校處分。知道自己這樣下去肯定不行，也暗地里看心理學的書籍想自我診治，但事情還是越來越糟糕，這次鼓足勇氣到咨詢室來，希望心理咨詢師無論如何要幫幫她。
    3、咨詢師對問題過程的描述
    求助者獨自來求診，表情緊張，過于彬彬有禮，說話聲音低，膽怯，神智清楚，思路清晰，語言表達準確。從談吐看，有較高的文學素養，富于內省。相貌清秀，體態勻稱，但不事修飾，不重衣著。當前困擾求助者的主要問題是半年來無法與人順利交往，說話時不敢和人對視，臉紅、心跳。起因是室友無意中的責備，使求助者深深自卑，從而對社會交往采取回避態度。
    軀體方面：除面色蒼白，面容沉郁外，無重大軀體疾病歷史。
    社會交往：害怕與人接觸，與人講話時不敢直視，臉紅，心慌，只想整天躲在宿舍，不想去教室、食堂等人多的地方。
    醫學檢查：剛剛進行過體檢，未見異常。
    4、來訪者背景資料
（1）個人成長的自我描述：足月順產，自幼身體健康，但性格內向、膽小、孤僻。三歲時因父母工作忙，又擔心她受別的小朋友欺負，就把她獨自鎖在家中。入學后，父母管教嚴厲，對其要求只要學習好。記得在小學有一次到鄰居家與小伙伴玩，母親回家看到，非常生氣，說她貪玩，大力扯她回家，還命令寫下保證書以后不再躲到別人家玩兒。
    從小學到中學，從未參加過學校組織的任何一次郊游活動，原因是父母擔心出安全事故。上初一的時候，曾被男生堵在校門口，甚至打電話約她出來，被媽媽聽見，媽媽一生氣罵她女流氓，并狠狠打了她。那種委屈及羞辱感至今記得，覺得自己品行不好，又恨媽媽不愛自己，媽媽是個壞人，說出這么惡毒的話，至今對媽媽懷有敵意，繼而覺得世界上的人都不可信，不愿主動與人交流。
    升入高中后第一次離家住集體宿舍，很不習慣，過慣了“衣來伸手，飯來張口”的日子，一下子全都要自己做，很不適應。一次，輪到她宿舍值日衛生，因被子疊不好，東西整理不整齊，導致宿舍衛生分數低而受到宿舍同學的集體攻擊，很長時間都覺得抬不起頭。就是從那時開始變得自卑，認為自己很無能，一直到現在都沒變回來。

（2）一般現狀的自我描述：
    我到了高中，情況很糟，有時候看到同宿舍的其他人同進同出，有說有笑，自己插不進去，覺得她們是故意孤立自己。去年下半年有一次與宿舍同學鬧矛盾，午睡時我剛把窗簾拉上，她突然從床上起來把窗簾拉開，動作很重，一邊說“我沒做虧心事，不怕見太陽。”還說“宿舍里一天到晚黑洞洞，簡直是地獄，住這個宿舍真是倒霉。”我知道她是針對我，當時就氣哭了。那天晚上一覺醒來，聽到另外兩位同學談悄悄話，一個說：“你說那個人怎么整天那樣啊，是不是有毛病啊？”另一個說：“沒準兒就是這樣，真古怪！”當時聽到后，心里很堵，認為她們是在談論自己，第二天去哪里都覺得不自在，在食堂吃飯感到不自然，去教室上課也感到緊張，怕別人也看出自己的古怪和毛病。
    5、咨詢問題的歸類或診斷
 （1）評估：綜合分析收集到的資料，該求助者智力正常，自制力完整，無感知覺異常，無幻覺、妄想等精神病癥狀。
（2）診斷：社交恐怖性神經癥
    診斷依據：
    根據許又新教授提出的“神經癥的臨床評定”標準，病程已超過半年，精神上感到的痛苦程度自己無法擺脫，社會功能已明顯受阻，學習和人際交往顯著下降，評分達6分，“神經癥”診斷成立。
    根據其主導癥狀：在與人接觸時或被人注意時產生強烈的焦慮甚至恐懼情緒，害怕與處境不相稱；病人感到很痛苦，伴有植物神經癥狀；
對所恐怖的場合設法回避，這種回避行為顯著干擾了個人的正常日常生活和學業，直接造成社會功能受損害。
    與精神病相鑒別：根據郭念峰教授提出的區分正常與異常心理的三原則，綜合分析收集到的資料，該求助者智力正常，主客觀世界統一，心理活動協調一致，人格相對穩定，無幻覺、妄想等癥狀，可排除精神疾病。
    與恐怖癥相鑒別：恐怖癥是對某些場所或事件的不明原因的強烈的恐懼，患者因為恐懼而不能離開家或不能獨處，經常完全回避恐懼場景。而本案例中的求助者有恐懼回避的表現，但其基本癥狀尚未達到恐懼癥診斷的程度。
與焦慮性神經癥相鑒別： 該求助者也有明顯的焦慮癥狀，如緊張不安、出汗等，但社交恐怖癥的焦慮癥狀只和特定的人際交往相聯系，而焦慮癥的焦慮癥狀并非起源于現實的危險，通常沒有明確的具體對象。
  （3）心理測驗結果：經求助者同意，做了 SCL-90測試報告：其中人際關系敏感、焦慮和恐怖等項目得分偏高，超過2分，總分190分。心理測驗的結果支持本診斷。
    6、咨詢師對問題的歸因分析
（1）生物原因：17歲女性，無重大疾病史，其家族無精神病史。
（2）社會原因：家庭教育原因，父母要求嚴格，只看重學習成績，不許她和同伴交往，阻礙了其與人溝通能力的發展；
負性生活事件的影響，高中時候被同宿舍同學攻擊，大學時和宿舍同學鬧矛盾；求助者人際關系緊張，很少與人交流，獨來獨往；缺乏社會系統的幫助，未得到父母、同學的理解和關注。
（3）心理原因：存在認知錯誤：和男生通電話就認為自己品行不端，，媽媽打罵她就認為媽媽是個壞人；
    情緒情感方面，與人交往，受緊張不安等情緒困擾；
    在行為模式上，缺乏解決問題的策略和技巧，面對和別人的矛盾不知所措；
    個性不成熟，易受別人暗示。 
     7、咨詢方案與知情同意
    根據心理評估和診斷結果，與求助者在相互尊重、平等的氣氛中進行協商，就咨詢目標、方法和原理、雙方的責任權利義務、咨詢程序的安排以及收費標準等達成了一致，制定了以下預期咨詢方向：求助者由于對自己和周圍人的錯誤認知而害怕與人交往，并產生緊張不安等情緒，造成社交回避現象，因此，改變其不合理的認知及緩解其與人交往的焦慮體驗是咨詢的關鍵所在。
  （1）咨詢目標
    分近期目標和遠期目標。
    根據咨詢目標有效性的七個要素：具體、可行、積極、雙方可以接受、屬于心理學性質、可以評估和多層次統一，共同商定咨詢目標。
    近期目標：采用認知行為療法和系統脫敏法，協助求助者面對現實，改變自我認知，緩解對社交場合的害怕情緒，減輕焦慮時的植物神經癥狀；減少恐怖性回避行為；改善社會功能損害狀況。
    遠期目標：改變其不合理的認知，增強社會適應能力，提高生活質量；促進心理的健康發展，不斷完善個性。
 （2）原理和方法
    采用認知行為療法與系統脫敏法。
    認知療法認為，錯誤的認知和觀念是導致情緒和行為問題的根源。認知過程決定著行為的產生，同時行為的改變也可以引起認知的改變。認知和行為的這種相互關系在求助者身上常常表現一種惡性循環，即錯誤的認知觀念導致不適應的情緒和行為，而這些情緒和行為也反過來影響認知過程，給原有的認知觀念提供證據，使之更為鞏固和隱蔽，使求助者的問題一步步嚴重起來。因此該咨詢目標就是要發現并糾正錯誤觀念及其賴以形成的認知過程，使之改變到正確的認知方式上來。在本案例中，求助者成長過程中因母親的責罵，室友的責備而覺得自己很無能，覺得別人看不起自己，在別人的眼中自己很怪異，因而害怕與人交流，以致發展到后來的社交恐懼，出現回避行為，這與她的不恰當認知密切相關。為此，可以使用認知行為療法，改變求助者不合理信念，幫助他以理性的分析代替非理性認知，最終消除因不合理認知而帶來的社交恐懼。
    而針對求助者出現的與人講話不敢對視，臉紅、心跳等癥狀可采用系統脫敏法治療。
    系統脫敏法是讓求助者用放松取代焦慮，把引起焦慮的情境劃分等級，然后由小到大依次逐級脫敏。其基本原理是：讓一個原可引起微弱焦慮的刺激，在求助者面前重復暴露，同時求助者以全身放松予以對抗，從而使這一刺激逐漸失去了引起焦慮的作用。
  （3）擬實施的步驟
    咨詢過程大致分三個階段：
    第一階段，建立良好的咨詢關系與診斷階段。（第一次咨詢）
    第二階段：心理咨詢階段
    這一階段是分析和解決問題的階段，主要任務是緩解求助者的焦慮情緒，改變其不合理的認知，消除其對社交場合的恐懼，恢復正常的社會功能。（第二、三、四、五次咨詢）
    第三階段：結束鞏固階段
    主要是檢查計劃執行情況和進行反饋調節以及鞏固效果。（第六次咨詢）
（4）知情同意，說明雙方的權益與義務
    根據主管部門的有關規定以及本公司的規章制度，將已打印好的雙方責任、權利和義務協議書交求助者一份，提示求助者詳細閱讀，告知求助者雙方都需要共同遵守，若有疑問，可隨時提出。
    咨詢次數、時間安排及收費情況：
    咨詢定為六次，每周一次，每次大約50分鐘，定好在每逢周六下午14:00-15:00（注：特殊情況提前協商），每次收費200元。
    8、咨詢效果評價
    每一階段作階段性的評估，完成階段性的評估后，使用以下指標對咨詢效果作整體評估。
   （1） 求助者的評估：“與宿舍同學相處好了，與班上同學交流也比較多。” “更理解了媽媽，也原諒了媽媽以前對我不恰當的方式。”“和人交往也不那么緊張了，去教室和食堂吃飯也不再害怕。”
  （2）周圍人士的評估：一個月后來電話說“同學們和班主任都說我比以前開朗多了，見人也能主動打招呼。媽媽說我比以前懂事了。”
  （3） 咨詢師的評估：回訪與跟蹤的結果表明，來訪者基本緩解對社交場合的恐怖，糾正了不合理的認知與回避行為，改善了社會功能損害狀況，增強社會適應能力。
   （4）心理測驗的評估：SCL-90測試報告：人際關系敏感項目小于2分，總分142,減分率為25.3%.
    9、總結
    來訪者咨詢的主要原因是她和人打交道臉紅、舉止不自然，害怕社交場合，不敢去教室和食堂等人多的地方。盡管求助者有很強烈的求助動機，但在咨詢的前半程，咨詢進行得比較困難，她有意無意的運用心理防御機制不愿和咨詢員進行深層次的交談。咨詢員敏銳察覺到了來訪者在心理咨詢室的阻抗心理，在與來訪者建立良好咨詢關系的前提下，注意觀察與收集求助者的語言與非語言信息，以通情達理的態度、通俗易懂的語言描述了她不合理的認知與她社交恐怖的關系，既改變了來訪者不合理的思維，又讓來訪者意識到自己心理問題的原因，并利用逐級脫敏技術，有效的改變了來訪者不良的人際交往退縮的現狀，取得了預期的效果。
    但是咨詢過程也有需要改進的地方，咨詢技術不夠靈活，顯得機械、生硬，思路不夠深入，未能挖掘造成求助者問題的深層原因，提問技術運用得不夠到位，在一定程度上阻礙了求助者的積極探索，造成了求助者對咨詢員某種程度的依賴心理。希望能在今后的工作中，總結經驗，吸取教訓，及時改正，做到更好，能更好的為求助者提供幫助。
附錄：咨詢過程記錄
    具體過程如下：
    第一階段：診斷階段
    第1次咨詢（2008年7月5日）
主題：與求助者建立咨詢關系，幫助求助者找出造成現在這種情況的真正原因。
    過程：（1）通過會談，與求助者建立咨詢關系，并介紹咨詢中的相關事項與規則。
  （2）引導求助者回顧所經歷過的不愉快事件，分析自己性格形成的過程，以幫助求助者找出造成現在這種情況的真正原因。
  （3）通過測驗，完成SCL-90量表。
  （4）約定下次咨詢的時間。
    咨詢效果及存在的問題：求助者有強烈的求助愿望，各種程序相對配合，但其潛意識有對咨詢的阻抗，讓咨詢師很難深入她的內心世界。
    第二階段：咨詢階段
    第2次咨詢：（2008年7月12日）
    主題：對求助者作心理障礙的原因分析
    過程：（1）對求助者作心理障礙的原因分析：①其內向、孤僻、膽小的性格特征是影響人際交往的內在因素。②少兒時，經常被獨自鎖在屋里，沒有童年的快樂。入學后，父母只看重她學習成績，不許和別的小朋友玩耍，使得她孤獨、沒有活力。初中時代母親打罵導致的羞辱恐懼反應使得她產生精神上的陰影，在心靈深處留下了負性心理印痕。這種印痕會由于日后的負性生活事件而被激活，促使心理障礙的產生和發展。③高中時與宿舍同學相處不善，產生委屈、自卑心理；又由于心理防御機制的作用，這些挫折反應在潛意識中被轉換為對同學的壓抑的敵意和回避反應，這種心理產生泛化，導致對周圍的人都產生了戒備心和回避反應；大學里宿舍人際矛盾再現的負性生活事件是導致對人恐怖的直接的、現實的誘因。④當出現對人恐怖反應后，便批評、督促自已該怎樣怎樣，控制自己不要怎樣怎樣，這就產生了一種暗示、強化“癥狀”的作用。再加之愈感到“不自然”、“緊張”、“難堪”，頭腦中就愈多地出現“想象觀念”。這進一步導致了自我感覺惡化。如此惡性循環，“癥狀”便日益嚴重了。在這種想改變又未能改變，想擺脫又無力擺脫的困境中，早年的負性心理印痕被激活了，與現實問題交織在一起，產生了綜合作用。
     對以上分析，求助者頻頻點頭，表示贊同。
   （2）布置作業：①客觀的分析媽媽為了撫養求助者而付出的艱辛與不易，理解媽媽把求助者獨自關在小屋里的無奈，回憶媽媽留給自己的快樂記憶以及跟媽媽在一起的溫情時刻，告訴自己媽媽還是愛著她的女兒的，雖然媽媽也有很多缺點，她是恨鐵不成鋼，才導致了她錯誤的教養方式。設身處地地站在媽媽的角度想一想，理解并寬容她。同時檢查自己是否存在不愿和媽媽交流的情況，或溝通的方式不對，才導致了媽媽對女兒的過激言行。
效果及存在的問題：咨詢員通過剖析求助者形成心理問題的深層原因，并適度地表達理解與共情，逐漸消除了求助者的心理防御機制，開始積極探索并重新認識自己的問題。但提到媽媽仍流露出抵制情緒。
    第3次咨詢（2008年7月19日）
    主題：解讀求助者的負面情緒，引導其關注事物的兩面性
    過程：（1）求助者反饋信息：求助者眉頭舒展了，告訴咨詢員，那天咨詢后，和媽媽推心置腹的長談了一次，真正深入到媽媽的內心世界去理解她，才明白那些傷害只是媽媽愛的不恰當表現。媽媽了解我這么多年的痛苦壓抑和委屈后，忍不住哭了，很后悔自己所采取的不恰當教育方式。
  （2）解讀求助者的負面情緒，引導其關注事物的兩面性，植入正性情緒體驗。引導她思索經常被關在屋里的小孩，可能比較悶，比較內向，但是愛思考問題，也有可能很入神的去玩一個東西，然后去感知周圍的世界，甚至會欣賞美麗的陽光。
  （3）啟發求助者表達過去掩埋的情緒和不快樂記憶，釋放了過去的傷痛，從新的視角重新審視過去的經歷對現實生活的影響，評估自己的生活
  （4）家庭作業
    讓求助者主動和同寢室的人溝通，一是為了增進她與同學的互動，豐富、交流經驗，再是幫她發現別人眼中的自己，引領她有意識地做一番自我探索。
    咨詢效果效果及存在的問題：消解了求助者多年來對母親的積怨，以積極的心態重新面對過去的生活。但有些不恰當的提問，阻礙了求助者的進一步獨立思索。
    第4次咨詢（2008年7月26日）
    主題：針對社交恐怖情況采取系統脫敏技術予以緩解。
    過程：這次來到咨詢室，求助者看起來心情不錯，語速快了起來，語調也稍稍高了一些。“寢室的朋友都說我是個單純、可愛的女孩，就是有點憂郁。”求助者解釋說是因為自己從不關心班里的是是非非，室友才這樣說她的。
   “有時候，我們就是要透過別人的觀察來增進對自己的了解，可能你言談舉止中給大家留下了有主見的印象，但你自己卻不太確信。你身上還有一些同學們沒有提到你自己很看重的特點吧？”咨詢員希望幫求助者對自己有更多發現，帶著適度、恰當的自我認同與同學交往。
    “努力。我希望大家能看到我是個努力的人。”求助者認真的回答。隨即她的目光又黯淡了下來，“走出寢室，我還是臉紅、緊張不安，不敢跟別人目光接觸，更怕他們看到我這副不爭氣的樣子。”
    于是，針對這種情況采取系統脫敏技術予以緩解。首先教求助者用放松取代焦慮和恐懼的方法，掌握放松技巧，然后讓求助者把引起她焦慮和恐懼的情境劃分等級，讓求助者想象引起焦慮和恐懼的情境同時做放松練習，即首先讓她想象最低等級的刺激事件或情境，當她確實感到焦慮緊張時，令其停止想想象，并全身放松。待她平靜后重復上述過程，直到想象不再感到緊張焦慮為止，此時算一級脫敏。接著讓她想象高一等級的刺激事件或情境，全身放松，重復上述過程，直到她對最高等級的刺激脫敏。
    那天咨詢后，我又留給了求助者一個作業：鼓勵她主動和人打招呼，并找兩位關系較好的女生了解一下她們對你在與人交往中的反應，如臉紅、發抖等“不自然”狀態是否確實。目的是讓她通過調查，克服“想象觀眾”的作用。
    咨詢效果及存在的問題：咨詢員及時給予求助者積極的正面評價，通過正性信息的反饋增加求助者與人交往的自信與勇氣，并采用系統脫敏法逐級試圖消除她不同情境下的社交恐怖，只是因為時間的關系，過程有些倉促，脫敏的效果沒能達到預期的理想狀態。
  第5次咨詢（2008年8月2日）
    主題：主要是對人際交往方面的一些方式方法作出必要的指導。
    過程：（1）求助者反饋上次咨詢后，有了克服自己心理障礙的信心；對障礙的原因又進行了思考，心理明朗了許多，好像“撥開了迷霧”。這幾天對自己過去的想法進行了反思，和同宿舍同學接近了些。關鍵是，自己鼓足勇氣找了兩位女同學述說了自己在人際交往中的自我感覺和痛苦后，一位同學說她“是有些靦腆”，但認為這是她的性格表現，并不以為然；另一位同學說根本沒覺察到她有什么“臉紅”、“發抖”之類的“不自然”表現，非常奇怪她為什么有那么多的“感覺”。兩位同學的評價開始動搖了求助者的“想象觀眾”觀念，認為“可能我在她們面前是沒有自己想象的那么不自然，那么狼狽”。
   （2） 對于她的思考、領悟以及行為上的進步，給予了肯定和鼓勵。在對障礙原因進一步討論和對人際交往方面的一些方式方法作出必要的指導。
  （3） 制定下一步的咨詢計劃：①每天堅持寫觀察日記，著重觀察周圍人的舉止言行和對你的態度。②每天做二至三次想象—放松訓練，最后產生意向上的適應并擴展到現實行為中。③布置“大目標小步走”的與人接觸、交談的作業。④加深對障礙產生原因的認識，淡化負性心理印痕，提高挫折承受力，樹立正確的交往觀。
    咨詢效果存在的問題：通過求助者的親身體驗，及與同學那里了解到的信息，讓其發現自己與人交往時的反應并不像想象中那么糟糕和嚴重，進一步增強了其與人交往的信心。
    第三階段：結束鞏固階段
    第6次咨詢（2008年8月9日）
    主題：主要是檢查計劃執行情況和進行反饋調節以及鞏固效果。
    過程：從反饋中了解到，通過注意觀察別人和寫觀察日記，發現“別人各做各的事，并不特別關注我，也不在意我的行為。”通過對別人的調查，改變了關于“在別人的眼中我很古怪”等認知觀念，自信心大增。堅持了想象放松訓練，執行了逐步與人交往的任務。
    求助者與咨詢師共同回顧總結，鞏固咨詢效果，順利地結束咨詢。應該提示：對她的人格已經進行了比較深入的心理分析，只要不妨礙自身的健康發展和社會的要求，就不必刻意改變自己。同時向她提出了今后努力的方向。
咨詢效果及存在的問題：求助者能認真完成咨詢員所布置的任務，癥狀較以前有了明顯的改善，但冰凍三尺，非一日之寒，在如此短的咨詢時間內不可能完滿解決所有的問題，因此路漫漫其修遠兮，還需要求助者本人在咨詢室外不斷進行自我探索，逐步構建合理的認知體系，形成新的人際互動模式，褪繭化羽，開啟新生！