一例考試焦慮所致一般心理問題咨詢案例

一、一般資料

穆某某，女，17歲，高中二年級，無重大軀體疾病史，家族兩系三代無精神疾病史。家住錦州市鐵合金里，父母為工廠職工。家庭和睦，家教也比較嚴格。

家中排行第二，足月順產,父母關系好，與父母同住，經濟良好。從小學到初中，學習成績一直都很優異，尤其數學成績很突出，是三好學生。在大家的眼里是“乖乖女”。13歲來月經，周期不穩定，身體健康，為患過重大疾病，父母的教養方式比較民主。在童年和少年期無挫折。與父母、老師、同學的關系良好。愛好上網，寫文字。做事按部就班，中規中矩，性格內向，追求完美。

心理測驗結果

SCL90:軀體化2.0 抑郁1.9 焦慮 3.1 人際關系敏感 1.8 總分198

焦慮自評量表（SAS）：標準分65分，提示中等焦慮。

二、主訴與個人陳訴

主訴：因考試失利而焦慮、注意力不集中、食欲不振，發抖，出汗、入睡困難已一個多月。

個人陳訴：升入高二后第一次月考，由于擔心保不住自己在同學中的優勢，不能給父母很好的交代，緊張、焦慮，難以集中精力做題，發揮失常，成績不理想，當時難過了一陣也就過去了，之后班里進行了幾次非正式考試，我都是最高分，小考我是不怕的，但是自從兩周前班主任提醒我們不久要期中考試，期中考試考不好就意味著要從重點班分出來，從這之后，我就感到心里有很大的壓力上課注意力不集中，緊張、焦慮、入睡困難、食欲下降的情況，不過奇怪的是，回到家各種反應就消失，我問過媽媽，她說這些癥狀都是緊張引起的，要我放松，可是我能放松得了嗎？不久就要期中考試了，這可是正式的大型考試，這次要是再考不好，就完了，我真的很害怕父母不高興，害怕失去老師同學的贊許青睞，可是越著急越使不上勁，效率也越低，聽同學說咱們學校有專門的心理咨詢室，我就來了，我想我大概是心理上出問題了，老師，您一定要幫幫我。

三、咨詢師觀察到的情況

穆某某，身高1.63米左右，身材苗條，衣著整潔，五官俊秀，眼睛較大，皮膚白凈，談吐清晰條理，有禮貌，自知力完整，無幻覺、妄想，面容緊張，手足無措狀。有明確的求助要求。

四、評估與診斷

1.評估診斷

（1）除外精神病。依據劃分心理正常與異常的三原則，該求助者的主客觀統一，各種心理過程之間協調一致，個性穩定，并且沒有表現出感知覺、情緒情感、思維及行為的異常，有自知力，主動就醫，因此可以排除精神病。

（2）求助者心理問題是由明顯的現實原因引起的（月考失利，期中考試即將到來），表現出焦慮、睡眠障礙等癥狀。從嚴重程度標準看，該求助者的反應強度不甚強烈，沒有影響邏輯思維，無回避和泛化，沒有對社會功能造成嚴重影響。從病程標準看，病程僅一個月。

根據以上依據診斷為：心理正常、心理不健康、一般心理問題。

主要表現為

（1）焦慮、注意力不集中、學習效率下降

（2）入睡困難、食欲不振、手腳易出汗、發抖、失眠

2.鑒別診斷

（1）與精神病相鑒別：依據病與非病的三原則，精神病的特點是患者的知情意不統一，沒有自知力，一般也不主動就醫，常常表現出幻覺、妄想、邏輯思維紊亂及行為異常等。而該求助者的主客觀統一、知情意協調、一致，個性穩定，有自知力，主動求治，無幻覺、妄想等精神病的癥狀，因此可以排除精神病。

（2）與嚴重心理問題相鑒別：嚴重心理問題的反應強度強烈，反應已經泛化，對社會功能造成嚴重影響，病程大于2個月。而該求助者的心理問題并不嚴重，只限于考試，沒有出現泛化，沒有對社會功能造成嚴重影響，持續的時間也較短，因此可以排除嚴重心理問題。

（3）與焦慮性神經癥相鑒別：焦慮性神經癥在癥狀表現上主要是焦慮，有持久的痛苦不能解決，對社會功能造成嚴重的影響，出現泛化和回避，反應也與初始事件本身不相關，持續時間長，大于3個月或半年。而該求助者雖然也以焦慮為主要癥狀，但未嚴重影響社會功能和邏輯思維，沒有泛化和回避，而且持續時間只有一個半個月，因此可以排除焦慮性神經癥。

求助者心理問題的原因分析：

（1）生物因素：高二女生。無精神病家族史、無重大疾病史、無軀體疾病。

（2）社會因素：出生于工人家庭，家教嚴格，對自己要求高。一月前，入高中后的第一次月考因緊張而成績不如人意，面對即將到來的期中考試，兩周前開始出現焦慮、不安等癥狀。

（3）認知因素：求助者個性內向、追求完美，由于考試成績不理想受挫，產生負性經驗，固執的思維方式，對于解決問題缺乏有效方式。

五、咨詢目標的確定

依據以上的評估與診斷，經與求助者協商，初步確定如下咨詢目標：

1.近期目標（具體目標）

（1）改變其錯誤的認知觀念：“考試不理想就完了，父母親會不高興，同學老師不再青睞”糟糕至極的觀念。

（2）改善焦慮情緒、注意力不集中的現象。

（3）改善睡眠與進食。

2.長遠目標（終極目標）

增強求助者的適應能力，提高求助者自我心理調控能力，促進求助者心理健康發展、人格完善。

六、咨詢方案

1. 主要咨詢方法與適用原理：

合理情緒療法

該療法是美國心理學家艾利斯于20世紀50年代首創的一種心理治療理論和方法，旨在通過純理性的分析和邏輯思維的途徑，改變求助者的非理性觀念，以幫助他解決情緒和行為上的問題。該理論認為，使人們難過和痛苦的，不是事件本身，而是對事情的不正確解釋和評價，個體可以通過改變自己的想法和觀念來改變、控制其情緒和行為。

本案例求助者的心理問題表面上是由于月考失利，又要進行期中考試導致的焦慮情緒，實際上真正原因是來自求助者對事情的不合理認知和評價。求助者可能存在：“我以前學習成績優秀，我應該永遠學習成績優秀”等絕對化要求的不合理信念；“這次成績再考不好，說明我無能”等過分概括化的不合理信念；及“上次沒考好，這次再考不好，就完了！”的糟糕至極的不合理信念，導致她的自我挫敗感。因此運用合理情緒療法，幫助求助者以合理的思維方式代替不合理的思維方式，以合理的信念代替不合理信念，幫助求助者減少或消除情緒困擾，以此學會正確面對生活中的各種問題，從而促進身心的和諧發展。

系統脫敏法

系統脫敏療法（Systematic Desensitization）又稱交互抑制法，利用這種方法主要是誘導求治者緩慢地暴露出導致神經癥焦慮的情境，并通過心理的放松狀態來對抗這種焦慮情緒，從而達到消除神經癥焦慮習慣的目的。系統脫敏療法是由美國學者沃爾帕創立和發展的。沃爾帕認為，人和動物的肌肉放松狀態與焦慮情緒狀態，是一種對抗過程，一種狀態的出現必然會對另一種狀態起抑制作用。根據這一原理，在心理治療時便應從能引起個體較低程度的焦慮或恐怖反應的刺激物開始進行治療。一旦某個刺激不會再引起求治者焦慮和恐怖反應時，施治者便可向處于放松狀態的求治者呈現另一個比前一刺激略強一點的刺激。如果一個刺激所引起的焦慮或恐怖狀態在求治者所能忍受的范圍之內，經過多次反復的呈現，他便不再會對該刺激感到焦慮和恐怖，治療目標也就達到了。這就是系統脫敏療法的治療原理。

2.雙方各自的特定責任、權利、義務。

求助者的責任、權利和義務：

責任

（1） 向咨詢師提供與心理問題有關的真實資料；

（2） 積極主動地與咨詢師一起探索解決問題的方法；

（3）完成雙方商定的作業。

權利

（1） 有權利了解咨詢師的受訓背景和執業資格；

（2） 有權利了解咨詢的具體方法、過程和原理；

（3） 有權利選擇或更換合適的咨詢師；

（4） 有權利提出轉介或終止咨詢；

（5） 對咨詢方案的內容有知情權、協商權和選擇權。

義務

（1） 遵守咨詢機構的相關規定；

（2） 遵守和執行商定好的咨詢方案各方面的內容；

（3） 尊重咨詢師，遵守預約時間，如不能按時咨詢提前24小時通知咨詢師。

咨詢師的責任、權利和義務

責任

（1） 遵守職業道德，遵守國家有關的法律法規；

（2） 幫助求助者解決心理問題；

（3） 嚴格遵守保密原則，并說明保密例外。

權利

（1） 有權利了解與求助者心理問題有關的個人資料；

（2） 有權利選擇合適匹配的求助者；

（3） 本著對求助者負責的態度，有權利提出轉介或終止咨詢。

義務

（1） 向求助者介紹自己的受訓背景，出示營業執照和執業資格等相關證件；

（2） 遵守咨詢機構的有關規定；

（3） 遵守和執行商定好的咨詢方案各方面的內容；

（4） 尊重求助者，遵守預約時間，如有特殊情況不能咨詢應盡早提前通知求助者。

七、咨詢過程：

咨詢階段大致分為：

1.評估診斷與咨詢關系建立階段。

2.心理咨詢（心理幫助）階段。

3.鞏固與結束階段。

具體咨詢過程：

第一次咨詢（評估診斷階段），2008年4月4日

目的：

1.收集資料，了解基本情況；

2.建立良好的咨詢關系；

3.確定主要問題；

4.澄清咨詢目標；

5.進行咨詢分析。

方法：攝入性會談、心理測驗法

過程：

1.填寫咨詢記錄表，詢問基本情況，介紹咨詢中的有關事項和規則；

2.做心理測驗；

3.攝入性談話收集臨床資料，探詢求助者的心理矛盾及改變意愿；

4.將心理測驗結果反饋給求助者，并做出初步問題分析；

5.確定咨詢目標；

6.指導求助者學會放松訓練：

我請你用腕子抵抗我拉你的力量，以便繃緊你的二頭肌。我要你仔細注意肌肉里的感覺。然后，我會減少拉你的力量，讓你逐漸松弛下來。注意，當你的前臂下降時，你會感覺到二頭肌放松的感覺。你將前臂放在扶手上休息，你想著自己盡可能舒適，完全放松。放松肌肉纖維可以帶來我們需要的情緒的放松，你試試看。用先繃緊再放松的方法，可以放松身體的不同部位。在治療過程中也要繼續進行放松練習。

7、布置作業

回家后每日二次，每次20~30分鐘。在家中反復練習肌肉漸進式的放松技術。

第二次咨詢，2008年4月11日

目的：

1、鞏固咨詢效果

2、做放松訓練，脫敏治療

過程：

1、反饋作業

求助者已經初步學會自己做放松訓練。

2、指導求助者建構焦慮等級

①非正式考試。（0）

②同學們談論上一次考試（20）

③媽媽詢問考試成績。（40）

④班主任宣布。兩個星期后將進行期中考試（60）。

⑤明天就要去考試了，可今天晚上我覺得準備的還不夠充分。（80）

⑥我坐在考場里，看見其他應試者陸續來到，發卷子，準備考試。（100）

3、通過放松訓練形成松弛反應你已經掌握了放松方法，現在咱們開始第一步，進入放松狀態。

師：現在我要求你想象一些場面。你要想象得清晰，他們也許會干擾你的放松，如果你感到焦慮，想讓我注意，你隨時可以告訴我。如果你已經清楚地想象出一個情境，舉起左手讓我知道。

師：首先你想想自己在一個熟悉的街角站著等公交車，這是一個美麗的黃昏，你看著車來人往?？吹狡?，摩托車，自行車，行人和交通信號燈，并聽到相應的聲音。這個時候你想起來剛才的英語小測驗（過了幾秒，求助者舉起了她的食指。）

師：好，停止想象。現在告訴我，你在想象的時候，你的焦慮增加了多少？

生：一點也沒有，很輕松。

師：好，現在請把注意力再放回到放松上。繼續想象與你一同等車的同學在討論上一次的月考。（20秒后求助者舉起她的手指）出現焦慮。

師：好，現在停止想象。現在告訴我你的焦慮是多少？

生：20分。

師：好，現在咱們繼續，請把注意力再放回到放松上。現在想象著你的同學們在談論上一次的考試（1分鐘后，求助者舉起了她的手指）

師：好，現在告訴我，你在想象的時候，你的焦慮增加了多少？

生：這次是0。

師：好。第一級脫敏成功結束。

用同樣的方法，再處理等級表中的第二個等級，即媽媽詢問考試成績。

用同樣的方法，脫敏繼續升級，直到最后第五等級，即我坐在考場里，看見其他應試者陸續來到，發卷子，準備考試。經過每周三次，總共六次系統脫敏治療，求助者已不再恐懼面臨的期中考試。

4、咨詢作業：

1、堅持放松練習，練習在引起焦慮的情景下放松，以克制焦慮。

2、請求助者回憶近一個月的情緒狀況和想法，尤其是對考試的想法。

第三次咨詢，2007年4月25日

目的：

1、鞏固咨詢關系

2、根據合理情緒療法的基本理論，對求助者問題進行初步分析和診斷。

方法：會談法、合理情緒療法

過程：

1、反饋家庭作業

與來訪者一起分析她的不合理信念。

2、強化求助者對ABC之間關系的理解。要求求助者，按照下列表格的模式，嘗試把困擾自己的問題表示出來。

誘發事件A：上次段考沒考好，馬上又要考試了

不良情緒C：焦慮、發抖

合理信念B：這次再考不好，我就完了

３、布置家庭作業：

請來訪者結合日常生活事件，尋找考試焦慮問題的根源是什么。

第四次咨詢，2008年5月9日

目的：

1.加深咨詢關系。

2.尋找和確認求助者的不合理信念。

3.幫助求助者領悟自己的問題與不合理信念的關系。

方法：會談法、合理情緒療法

過程：

1.反饋咨詢作業：

從作業中了解到今天的情緒困擾主要是糟糕之極的不合理信念所致。

2.進一步評估月考不理想的事和即將到來的期中考試，從深層次挖掘自己的不合理信念。

3.通過交談、啟發與引導，最后幫助求助者列出與此項問題相關的不合理信念。

（1）“我以前是‘三好學生’，以后也應該是‘三好學生’”。

（2）“如果這次再考不好，我就完了！”

（3）“再考不好，爸媽會不高興，那樣的話就糟糕透了”

（4）“再考不好，說明我無能”

（5）“我應該永遠得到同學的青睞老師的喜愛，否則，我從來就沒考慮過否則的情況”

4.布置咨詢作業：

要求求助者對上述列出的不合理信念進行認真思考，目的是幫助求助者把注意從過分關注自己的情緒和誘發事件轉移到關注自己的不合理信念上來，讓求助者領悟到自己的問題與自己的不合理信念的關系。

第五次咨詢，2008年5月16日

目的：

1.幫助求助者修正或放棄原有不合理信念。

2.幫助求助者建立合理信念，減輕或消除情緒困擾。

方法：會談法、合理情緒療法

過程：

1.反饋咨詢作業：

求助者對自己的不合理信念進行了認真思考，求助者的情緒反應強度降低。

2.針對上述列出的不合理信念經與求助者商討與辯論，得出如下合理信念：

（1）我希望今后能成為“學習標兵”。

（2）這次考不好，說明這一階段的努力不夠或方法不得當，從失分題目中我找到了彌補的方向，我可以用信心與勇氣迎戰下一次。

（3）每個人都不可能讓別人（包括父母）對自己所有的表現都滿意，都持喜悅態度。

（4）這次再考不好，說明這次成績不理想，并不代表毫無能力，我還有彈鋼琴的能力、畫畫的能力、勞動的能力、愛父母的能力、寫作的能力、學習能力等等，而且仍然可以有繼續追求卓越的能力。

（5）人的一生中不可能得到所有人的贊許青睞，就象你不可能贊許青睞所有人一樣

3.要求求助者將原來列出的不合理信念與此項提出的建設性信念列表一一對比，并進行認真思考。

采用辨論技術，引導求助者認識自己的不合理信念。

下面是咨詢的片斷

生：如果這次我再考不好，我就完了，父母一定很不高興，真是糟糕透了。

師：你覺得這樣的情況很糟糕是嗎？那我還可以舉出比這還要糟糕十倍的事。

生：還能有比我這更糟糕的狀況嗎？

師：那當然了，你想想看，現在至少你擁有一個健康的身體，而且沒有殘疾，假若你因事故失去了身體某一個部分；假若你失去了眼睛、喪失了說話能力，那么你連坐在我對面、看著我說話這樣的事都無法做到。如果是那樣，情況是不是更糟呢？

生：（沉默）這樣看來，我的情況還不算是最糟的----

師：那么，是什么讓你覺得現在的情況糟糕至極呢？

生：我想----可能真的是我自己的想法造成的吧。

師：很好，正是因為你消極的想法造成了你現在這種壓抑的心態，同一件事物，如果咱們換個積極的角度去看，就會是兩重天了。

生：（沉默，似有所悟）

求助者把糟糕至極的事件過度夸大到“自己考不好，就完了” 、“再考不好，爸媽會不高興，那樣的話就糟糕透了”、“再考不好，說明我無能”，這些則是不合理的信念。咨詢師幫助求助者與這一不合理信念的辯論，鼓勵求助者體會自己不同的信念對自己情緒和行為產生的不同影響，促使求助者轉變信念，代之以光明的思維方式。

4、布置咨詢作業：

    繼續做放松練習，回憶反思今天的談話內容。

第六次咨詢，2008年5月23日

目的：

1、鞏固咨詢效果

2、結束咨詢

過程：

1、反饋作業：

在緊張焦慮的時候，已經學會自己做放松訓練。以及利用的合理情緒療法來與自己的不合理情緒抗爭。

求助者的情緒問題基本解決，睡眠狀況也得到明顯改善，對自己以后的學習和生活充滿了信心，并為自己制訂了鞏固咨詢效果的計劃。咨詢師囑其繼續強化新的思維方式，并進行了SAS測試。至此，本次咨詢全部結束。

八、咨詢效果評估

1.求助者的評估：

焦慮、注意力不集中、食欲不振，發抖，出汗、入睡困難，有失眠癥狀已基本得到解決。

2.社會功能恢復情況：

已適應現在的高中學習，能和初中時一樣集中注意力聽課，學習生活一切正常。

3.求助者周圍人的評估：

其班主任說:“情緒穩定了，上課效率高，在剛剛進行的期中考試中成績優異，進步很大”；同桌說：“穆某某，我發現你現在上課時注意力很集中，與前一段時間可不一樣”；父母說：“看到孩子現在的狀態，我們放心了”

4.心理測驗的評估：

SCL90：軀體化1.8 抑郁1.4 焦慮 1.5 人際關系敏感 1.4 總分148

減分率=（治療前總分-治療后總分）/治療前前總分=25% 為有效

求助者的SAS測驗得分降到40分，提示焦慮情緒基本消失，心理問題基本得到解決。

5.咨詢師的評估：

發現求助者情緒已基本穩定，改變了錯誤的認知，建立了合理觀念，以正常心態投入到學習生活中去，咨詢基本上達到預期目標。

參考文獻：

1.郭念鋒.心理咨詢師（基礎知識）北京：民族出版社，2005年7月第一版。

2.郭念鋒.心理咨詢師（二級）北京：民族出版社，2005年7月第一版。

3.郭念鋒.心理咨詢師（三級）北京：民族出版社，2005年7月第一版。

                                                                                                       錦州市第十九中學