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一例考試焦慮所致一般心理問題咨詢案例

2015-02-10

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一、一般資料

穆某某，女，17歲，高中二年級，無重大軀體疾病史，家族兩系三代無精神疾病史。家住錦州市鐵合金里，父母為工廠職工。家庭和睦，家教也比較嚴(yán)格。

家中排行第二，足月順產(chǎn),父母關(guān)系好，與父母同住，經(jīng)濟(jì)良好。從小學(xué)到初中，學(xué)習(xí)成績一直都很優(yōu)異，尤其數(shù)學(xué)成績很突出，是三好學(xué)生。在大家的眼里是“乖乖女”。13歲來月經(jīng)，周期不穩(wěn)定，身體健康，為患過重大疾病，父母的教養(yǎng)方式比較民主。在童年和少年期無挫折。與父母、老師、同學(xué)的關(guān)系良好。愛好上網(wǎng)，寫文字。做事按部就班，中規(guī)中矩，性格內(nèi)向，追求完美。

心理測驗結(jié)果

SCL90:軀體化2.0 抑郁1.9 焦慮 3.1 人際關(guān)系敏感 1.8 總分198

焦慮自評量表（SAS）：標(biāo)準(zhǔn)分65分，提示中等焦慮。

二、主訴與個人陳訴

主訴：因考試失利而焦慮、注意力不集中、食欲不振，發(fā)抖，出汗、入睡困難已一個多月。

個人陳訴：升入高二后第一次月考，由于擔(dān)心保不住自己在同學(xué)中的優(yōu)勢，不能給父母很好的交代，緊張、焦慮，難以集中精力做題，發(fā)揮失常，成績不理想，當(dāng)時難過了一陣也就過去了，之后班里進(jìn)行了幾次非正式考試，我都是最高分，小考我是不怕的，但是自從兩周前班主任提醒我們不久要期中考試，期中考試考不好就意味著要從重點班分出來，從這之后，我就感到心里有很大的壓力上課注意力不集中，緊張、焦慮、入睡困難、食欲下降的情況，不過奇怪的是，回到家各種反應(yīng)就消失，我問過媽媽，她說這些癥狀都是緊張引起的，要我放松，可是我能放松得了嗎？不久就要期中考試了，這可是正式的大型考試，這次要是再考不好，就完了，我真的很害怕父母不高興，害怕失去老師同學(xué)的贊許青睞，可是越著急越使不上勁，效率也越低，聽同學(xué)說咱們學(xué)校有專門的心理咨詢室，我就來了，我想我大概是心理上出問題了，老師，您一定要幫幫我。

三、咨詢師觀察到的情況

穆某某，身高1.63米左右，身材苗條，衣著整潔，五官俊秀，眼睛較大，皮膚白凈，談吐清晰條理，有禮貌，自知力完整，無幻覺、妄想，面容緊張，手足無措狀。有明確的求助要求。

四、評估與診斷

1.評估診斷

（1）除外精神病。依據(jù)劃分心理正常與異常的三原則，該求助者的主客觀統(tǒng)一，各種心理過程之間協(xié)調(diào)一致，個性穩(wěn)定，并且沒有表現(xiàn)出感知覺、情緒情感、思維及行為的異常，有自知力，主動就醫(yī)，因此可以排除精神病。

（2）求助者心理問題是由明顯的現(xiàn)實原因引起的（月考失利，期中考試即將到來），表現(xiàn)出焦慮、睡眠障礙等癥狀。從嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)看，該求助者的反應(yīng)強(qiáng)度不甚強(qiáng)烈，沒有影響邏輯思維，無回避和泛化，沒有對社會功能造成嚴(yán)重影響。從病程標(biāo)準(zhǔn)看，病程僅一個月。

根據(jù)以上依據(jù)診斷為：心理正常、心理不健康、一般心理問題。

主要表現(xiàn)為

（1）焦慮、注意力不集中、學(xué)習(xí)效率下降

（2）入睡困難、食欲不振、手腳易出汗、發(fā)抖、失眠

2.鑒別診斷

（1）與精神病相鑒別：依據(jù)病與非病的三原則，精神病的特點是患者的知情意不統(tǒng)一，沒有自知力，一般也不主動就醫(yī)，常常表現(xiàn)出幻覺、妄想、邏輯思維紊亂及行為異常等。而該求助者的主客觀統(tǒng)一、知情意協(xié)調(diào)、一致，個性穩(wěn)定，有自知力，主動求治，無幻覺、妄想等精神病的癥狀，因此可以排除精神病。

（2）與嚴(yán)重心理問題相鑒別：嚴(yán)重心理問題的反應(yīng)強(qiáng)度強(qiáng)烈，反應(yīng)已經(jīng)泛化，對社會功能造成嚴(yán)重影響，病程大于2個月。而該求助者的心理問題并不嚴(yán)重，只限于考試，沒有出現(xiàn)泛化，沒有對社會功能造成嚴(yán)重影響，持續(xù)的時間也較短，因此可以排除嚴(yán)重心理問題。

（3）與焦慮性神經(jīng)癥相鑒別：焦慮性神經(jīng)癥在癥狀表現(xiàn)上主要是焦慮，有持久的痛苦不能解決，對社會功能造成嚴(yán)重的影響，出現(xiàn)泛化和回避，反應(yīng)也與初始事件本身不相關(guān)，持續(xù)時間長，大于3個月或半年。而該求助者雖然也以焦慮為主要癥狀，但未嚴(yán)重影響社會功能和邏輯思維，沒有泛化和回避，而且持續(xù)時間只有一個半個月，因此可以排除焦慮性神經(jīng)癥。

求助者心理問題的原因分析：

（1）生物因素：高二女生。無精神病家族史、無重大疾病史、無軀體疾病。

（2）社會因素：出生于工人家庭，家教嚴(yán)格，對自己要求高。一月前，入高中后的第一次月考因緊張而成績不如人意，面對即將到來的期中考試，兩周前開始出現(xiàn)焦慮、不安等癥狀。

（3）認(rèn)知因素：求助者個性內(nèi)向、追求完美，由于考試成績不理想受挫，產(chǎn)生負(fù)性經(jīng)驗，固執(zhí)的思維方式，對于解決問題缺乏有效方式。

五、咨詢目標(biāo)的確定

依據(jù)以上的評估與診斷，經(jīng)與求助者協(xié)商，初步確定如下咨詢目標(biāo)：

1.近期目標(biāo)（具體目標(biāo)）

（1）改變其錯誤的認(rèn)知觀念：“考試不理想就完了，父母親會不高興，同學(xué)老師不再青睞”糟糕至極的觀念。

（2）改善焦慮情緒、注意力不集中的現(xiàn)象。

（3）改善睡眠與進(jìn)食。

2.長遠(yuǎn)目標(biāo)（終極目標(biāo)）

增強(qiáng)求助者的適應(yīng)能力，提高求助者自我心理調(diào)控能力，促進(jìn)求助者心理健康發(fā)展、人格完善。

六、咨詢方案

1. 主要咨詢方法與適用原理：

合理情緒療法

該療法是美國心理學(xué)家艾利斯于20世紀(jì)50年代首創(chuàng)的一種心理治療理論和方法，旨在通過純理性的分析和邏輯思維的途徑，改變求助者的非理性觀念，以幫助他解決情緒和行為上的問題。該理論認(rèn)為，使人們難過和痛苦的，不是事件本身，而是對事情的不正確解釋和評價，個體可以通過改變自己的想法和觀念來改變、控制其情緒和行為。

本案例求助者的心理問題表面上是由于月考失利，又要進(jìn)行期中考試導(dǎo)致的焦慮情緒，實際上真正原因是來自求助者對事情的不合理認(rèn)知和評價。求助者可能存在：“我以前學(xué)習(xí)成績優(yōu)秀，我應(yīng)該永遠(yuǎn)學(xué)習(xí)成績優(yōu)秀”等絕對化要求的不合理信念；“這次成績再考不好，說明我無能”等過分概括化的不合理信念；及“上次沒考好，這次再考不好，就完了！”的糟糕至極的不合理信念，導(dǎo)致她的自我挫敗感。因此運(yùn)用合理情緒療法，幫助求助者以合理的思維方式代替不合理的思維方式，以合理的信念代替不合理信念，幫助求助者減少或消除情緒困擾，以此學(xué)會正確面對生活中的各種問題，從而促進(jìn)身心的和諧發(fā)展。

系統(tǒng)脫敏法

系統(tǒng)脫敏療法（Systematic Desensitization）又稱交互抑制法，利用這種方法主要是誘導(dǎo)求治者緩慢地暴露出導(dǎo)致神經(jīng)癥焦慮的情境，并通過心理的放松狀態(tài)來對抗這種焦慮情緒，從而達(dá)到消除神經(jīng)癥焦慮習(xí)慣的目的。系統(tǒng)脫敏療法是由美國學(xué)者沃爾帕創(chuàng)立和發(fā)展的。沃爾帕認(rèn)為，人和動物的肌肉放松狀態(tài)與焦慮情緒狀態(tài)，是一種對抗過程，一種狀態(tài)的出現(xiàn)必然會對另一種狀態(tài)起抑制作用。根據(jù)這一原理，在心理治療時便應(yīng)從能引起個體較低程度的焦慮或恐怖反應(yīng)的刺激物開始進(jìn)行治療。一旦某個刺激不會再引起求治者焦慮和恐怖反應(yīng)時，施治者便可向處于放松狀態(tài)的求治者呈現(xiàn)另一個比前一刺激略強(qiáng)一點的刺激。如果一個刺激所引起的焦慮或恐怖狀態(tài)在求治者所能忍受的范圍之內(nèi)，經(jīng)過多次反復(fù)的呈現(xiàn)，他便不再會對該刺激感到焦慮和恐怖，治療目標(biāo)也就達(dá)到了。這就是系統(tǒng)脫敏療法的治療原理。

2.雙方各自的特定責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)。

求助者的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)：

責(zé)任

（1）向咨詢師提供與心理問題有關(guān)的真實資料；

（2）積極主動地與咨詢師一起探索解決問題的方法；

（3）完成雙方商定的作業(yè)。

權(quán)利

（1）有權(quán)利了解咨詢師的受訓(xùn)背景和執(zhí)業(yè)資格；

（2）有權(quán)利了解咨詢的具體方法、過程和原理；

（3）有權(quán)利選擇或更換合適的咨詢師；

（4）有權(quán)利提出轉(zhuǎn)介或終止咨詢；

（5）對咨詢方案的內(nèi)容有知情權(quán)、協(xié)商權(quán)和選擇權(quán)。

義務(wù)

（1）遵守咨詢機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定；

（2）遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案各方面的內(nèi)容；

（3）尊重咨詢師，遵守預(yù)約時間，如不能按時咨詢提前24小時通知咨詢師。

咨詢師的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)

責(zé)任

（1）遵守職業(yè)道德，遵守國家有關(guān)的法律法規(guī)；

（2）幫助求助者解決心理問題；

（3）嚴(yán)格遵守保密原則，并說明保密例外。

權(quán)利

（1）有權(quán)利了解與求助者心理問題有關(guān)的個人資料；

（2）有權(quán)利選擇合適匹配的求助者；

（3）本著對求助者負(fù)責(zé)的態(tài)度，有權(quán)利提出轉(zhuǎn)介或終止咨詢。

義務(wù)

（1）向求助者介紹自己的受訓(xùn)背景，出示營業(yè)執(zhí)照和執(zhí)業(yè)資格等相關(guān)證件；

（2）遵守咨詢機(jī)構(gòu)的有關(guān)規(guī)定；

（3）遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案各方面的內(nèi)容；

（4）尊重求助者，遵守預(yù)約時間，如有特殊情況不能咨詢應(yīng)盡早提前通知求助者。

七、咨詢過程：

咨詢階段大致分為：

1.評估診斷與咨詢關(guān)系建立階段。

2.心理咨詢（心理幫助）階段。

3.鞏固與結(jié)束階段。

具體咨詢過程：

第一次咨詢（評估診斷階段），2008年4月4日

目的：

1.收集資料，了解基本情況；

2.建立良好的咨詢關(guān)系；

3.確定主要問題；

4.澄清咨詢目標(biāo)；

5.進(jìn)行咨詢分析。

方法：攝入性會談、心理測驗法

過程：

1.填寫咨詢記錄表，詢問基本情況，介紹咨詢中的有關(guān)事項和規(guī)則；

2.做心理測驗；

3.攝入性談話收集臨床資料，探詢求助者的心理矛盾及改變意愿；

4.將心理測驗結(jié)果反饋給求助者，并做出初步問題分析；

5.確定咨詢目標(biāo)；

6.指導(dǎo)求助者學(xué)會放松訓(xùn)練：

我請你用腕子抵抗我拉你的力量，以便繃緊你的二頭肌。我要你仔細(xì)注意肌肉里的感覺。然后，我會減少拉你的力量，讓你逐漸松弛下來。注意，當(dāng)你的前臂下降時，你會感覺到二頭肌放松的感覺。你將前臂放在扶手上休息，你想著自己盡可能舒適，完全放松。放松肌肉纖維可以帶來我們需要的情緒的放松，你試試看。用先繃緊再放松的方法，可以放松身體的不同部位。在治療過程中也要繼續(xù)進(jìn)行放松練習(xí)。

7、布置作業(yè)

回家后每日二次，每次20~30分鐘。在家中反復(fù)練習(xí)肌肉漸進(jìn)式的放松技術(shù)。

第二次咨詢，2008年4月11日

目的：

1、鞏固咨詢效果

2、做放松訓(xùn)練，脫敏治療

過程：

1、反饋作業(yè)

求助者已經(jīng)初步學(xué)會自己做放松訓(xùn)練。

2、指導(dǎo)求助者建構(gòu)焦慮等級

①非正式考試。（0）

②同學(xué)們談?wù)撋弦淮慰荚嚕?0）

③媽媽詢問考試成績。（40）

④班主任宣布。兩個星期后將進(jìn)行期中考試（60）。

⑤明天就要去考試了，可今天晚上我覺得準(zhǔn)備的還不夠充分。（80）

⑥我坐在考場里，看見其他應(yīng)試者陸續(xù)來到，發(fā)卷子，準(zhǔn)備考試。（100）

3、通過放松訓(xùn)練形成松弛反應(yīng)你已經(jīng)掌握了放松方法，現(xiàn)在咱們開始第一步，進(jìn)入放松狀態(tài)。

師：現(xiàn)在我要求你想象一些場面。你要想象得清晰，他們也許會干擾你的放松，如果你感到焦慮，想讓我注意，你隨時可以告訴我。如果你已經(jīng)清楚地想象出一個情境，舉起左手讓我知道。

師：首先你想想自己在一個熟悉的街角站著等公交車，這是一個美麗的黃昏，你看著車來人往。看到汽車，摩托車，自行車，行人和交通信號燈，并聽到相應(yīng)的聲音。這個時候你想起來剛才的英語小測驗（過了幾秒，求助者舉起了她的食指。）

師：好，停止想象。現(xiàn)在告訴我，你在想象的時候，你的焦慮增加了多少？

生：一點也沒有，很輕松。

師：好，現(xiàn)在請把注意力再放回到放松上。繼續(xù)想象與你一同等車的同學(xué)在討論上一次的月考。（20秒后求助者舉起她的手指）出現(xiàn)焦慮。

師：好，現(xiàn)在停止想象。現(xiàn)在告訴我你的焦慮是多少？

生：20分。

師：好，現(xiàn)在咱們繼續(xù)，請把注意力再放回到放松上。現(xiàn)在想象著你的同學(xué)們在談?wù)撋弦淮蔚目荚嚕?分鐘后，求助者舉起了她的手指）

師：好，現(xiàn)在告訴我，你在想象的時候，你的焦慮增加了多少？

生：這次是0。

師：好。第一級脫敏成功結(jié)束。

用同樣的方法，再處理等級表中的第二個等級，即媽媽詢問考試成績。

用同樣的方法，脫敏繼續(xù)升級，直到最后第五等級，即我坐在考場里，看見其他應(yīng)試者陸續(xù)來到，發(fā)卷子，準(zhǔn)備考試。經(jīng)過每周三次，總共六次系統(tǒng)脫敏治療，求助者已不再恐懼面臨的期中考試。

4、咨詢作業(yè)：

1、堅持放松練習(xí)，練習(xí)在引起焦慮的情景下放松，以克制焦慮。

2、請求助者回憶近一個月的情緒狀況和想法，尤其是對考試的想法。

第三次咨詢，2007年4月25日

目的：

1、鞏固咨詢關(guān)系

2、根據(jù)合理情緒療法的基本理論，對求助者問題進(jìn)行初步分析和診斷。

方法：會談法、合理情緒療法

過程：

1、反饋家庭作業(yè)

與來訪者一起分析她的不合理信念。

2、強(qiáng)化求助者對ABC之間關(guān)系的理解。要求求助者，按照下列表格的模式，嘗試把困擾自己的問題表示出來。

誘發(fā)事件A：上次段考沒考好，馬上又要考試了

不良情緒C：焦慮、發(fā)抖

合理信念B：這次再考不好，我就完了

３、布置家庭作業(yè)：

請來訪者結(jié)合日常生活事件，尋找考試焦慮問題的根源是什么。

第四次咨詢，2008年5月9日

目的：

1.加深咨詢關(guān)系。

2.尋找和確認(rèn)求助者的不合理信念。

3.幫助求助者領(lǐng)悟自己的問題與不合理信念的關(guān)系。

方法：會談法、合理情緒療法

過程：

1.反饋咨詢作業(yè)：

從作業(yè)中了解到今天的情緒困擾主要是糟糕之極的不合理信念所致。

2.進(jìn)一步評估月考不理想的事和即將到來的期中考試，從深層次挖掘自己的不合理信念。

3.通過交談、啟發(fā)與引導(dǎo)，最后幫助求助者列出與此項問題相關(guān)的不合理信念。

（1）“我以前是‘三好學(xué)生’，以后也應(yīng)該是‘三好學(xué)生’”。

（2）“如果這次再考不好，我就完了！”

（3）“再考不好，爸媽會不高興，那樣的話就糟糕透了”

（4）“再考不好，說明我無能”

（5）“我應(yīng)該永遠(yuǎn)得到同學(xué)的青睞老師的喜愛，否則，我從來就沒考慮過否則的情況”

4.布置咨詢作業(yè)：

要求求助者對上述列出的不合理信念進(jìn)行認(rèn)真思考，目的是幫助求助者把注意從過分關(guān)注自己的情緒和誘發(fā)事件轉(zhuǎn)移到關(guān)注自己的不合理信念上來，讓求助者領(lǐng)悟到自己的問題與自己的不合理信念的關(guān)系。

第五次咨詢，2008年5月16日

目的：

1.幫助求助者修正或放棄原有不合理信念。

2.幫助求助者建立合理信念，減輕或消除情緒困擾。

方法：會談法、合理情緒療法

過程：

1.反饋咨詢作業(yè)：

求助者對自己的不合理信念進(jìn)行了認(rèn)真思考，求助者的情緒反應(yīng)強(qiáng)度降低。

2.針對上述列出的不合理信念經(jīng)與求助者商討與辯論，得出如下合理信念：

（1）我希望今后能成為“學(xué)習(xí)標(biāo)兵”。

（2）這次考不好，說明這一階段的努力不夠或方法不得當(dāng)，從失分題目中我找到了彌補(bǔ)的方向，我可以用信心與勇氣迎戰(zhàn)下一次。

（3）每個人都不可能讓別人（包括父母）對自己所有的表現(xiàn)都滿意，都持喜悅態(tài)度。

（4）這次再考不好，說明這次成績不理想，并不代表毫無能力，我還有彈鋼琴的能力、畫畫的能力、勞動的能力、愛父母的能力、寫作的能力、學(xué)習(xí)能力等等，而且仍然可以有繼續(xù)追求卓越的能力。

（5）人的一生中不可能得到所有人的贊許青睞，就象你不可能贊許青睞所有人一樣

3.要求求助者將原來列出的不合理信念與此項提出的建設(shè)性信念列表一一對比，并進(jìn)行認(rèn)真思考。

采用辨論技術(shù)，引導(dǎo)求助者認(rèn)識自己的不合理信念。

下面是咨詢的片斷

生：如果這次我再考不好，我就完了，父母一定很不高興，真是糟糕透了。

師：你覺得這樣的情況很糟糕是嗎？那我還可以舉出比這還要糟糕十倍的事。

生：還能有比我這更糟糕的狀況嗎？

師：那當(dāng)然了，你想想看，現(xiàn)在至少你擁有一個健康的身體，而且沒有殘疾，假若你因事故失去了身體某一個部分；假若你失去了眼睛、喪失了說話能力，那么你連坐在我對面、看著我說話這樣的事都無法做到。如果是那樣，情況是不是更糟呢？

生：（沉默）這樣看來，我的情況還不算是最糟的----

師：那么，是什么讓你覺得現(xiàn)在的情況糟糕至極呢？

生：我想----可能真的是我自己的想法造成的吧。

師：很好，正是因為你消極的想法造成了你現(xiàn)在這種壓抑的心態(tài)，同一件事物，如果咱們換個積極的角度去看，就會是兩重天了。

生：（沉默，似有所悟）

求助者把糟糕至極的事件過度夸大到“自己考不好，就完了” 、“再考不好，爸媽會不高興，那樣的話就糟糕透了”、“再考不好，說明我無能”，這些則是不合理的信念。咨詢師幫助求助者與這一不合理信念的辯論，鼓勵求助者體會自己不同的信念對自己情緒和行為產(chǎn)生的不同影響，促使求助者轉(zhuǎn)變信念，代之以光明的思維方式。

4、布置咨詢作業(yè)：

繼續(xù)做放松練習(xí)，回憶反思今天的談話內(nèi)容。

第六次咨詢，2008年5月23日

目的：

1、鞏固咨詢效果

2、結(jié)束咨詢

過程：

1、反饋作業(yè)：

在緊張焦慮的時候，已經(jīng)學(xué)會自己做放松訓(xùn)練。以及利用的合理情緒療法來與自己的不合理情緒抗?fàn)帯?/p>

求助者的情緒問題基本解決，睡眠狀況也得到明顯改善，對自己以后的學(xué)習(xí)和生活充滿了信心，并為自己制訂了鞏固咨詢效果的計劃。咨詢師囑其繼續(xù)強(qiáng)化新的思維方式，并進(jìn)行了SAS測試。至此，本次咨詢?nèi)拷Y(jié)束。

八、咨詢效果評估

1.求助者的評估：